胃癌圍手術期腸內營養支持治療的研究進展

林澤晨

近年來，我國胃癌發病率持續升高[1]。目前，早期胃癌根治性手術是主要治療方法。但是術后往往合并營養不良和免疫功能低下，術后發生并發癥的風險明顯升高，對后續放化療造成很大影響。有文獻報道，胃癌患者5年生存率僅為27.4%[2]。腸內營養支持治療可以改善外科手術患者的營養狀況，加快術后康復。本文對胃癌圍手術期營養支持治療的必要性、腸內營養支持治療的臨床應用方法、腸內免疫營養等方面的研究進展作一綜述。

1 營養支持治療的發展

自上世紀60年代末起，腸外營養、腸內營養相繼在臨床上應用，臨床營養支持從技術到理念發生了重大變化。從普遍認為“當患者需要營養時，首選腸外營養”到發現中央腔靜脈置管帶來嚴重并發癥且導致預后不良，進而認識到腸道黏膜屏障功能的重要性及腸內營養對腸道黏膜的保護作用，然后提出“當腸道有功能且能安全使用時，選擇腸內營養”的金標準，再到現在綜合評估患者營養需求及病情后“全面營養支持，首選腸內營養，必要時腸內營養+腸外營養聯合應用”的理念轉變中[3]，可以發現營養學是一個與時俱進、與臨床實踐密切結合的應用學科。

近年來，隨著臨床營養支持的發展與理念更新，發現營養支持具有調節免疫、減輕應激反應、保護胃腸結構及功能、降低炎癥反應、改善患者生存等作用。目前，國內外指南已不再將營養支持認為是單純的輔助手段，而是認為其有重要的治療作用，并提出了營養支持治療的概念[4]。

2 胃癌圍手術期營養支持治療的必要性

胃癌患者多合并營養不良，原因主要有以下4個方面。（1）腫瘤相關性因素：高代謝的癌細胞導致機體糖代謝增強，蛋白質和脂肪分解加快，使患者有飽腹感而厭食[5]。（2）機械性因素：胃癌腫塊導致幽門梗阻，使患者無法正常進食。（3）治療性因素：放化療毒性反應、手術損傷等導致胃腸黏膜損傷，從而影響患者的消化與吸收功能[6]；加上應激反應，使患者代謝加快，能量消耗增加。（4）陪護性因素：由于家屬對患者的營養不良不重視、不了解，或對患者術后吻合口漏等并發癥有恐懼心理，再者是認為營養供給會加速腫瘤細胞增殖，常常不給患者提高足夠的營養供給。

從短期來看，營養不良不僅會降低患者的免疫功能，增加術后感染性并發癥發生率，而且會降低患者后續放化療的耐受能力及生活質量，是預后的風險因素[7-8]。大量研究表明，胃癌圍手術期進行營養支持治療，有助于減少感染的發生，調節患者免疫功能，加快手術創口的愈合，縮短住院時間，改善患者預后[9-10]。若胃癌術后患者長期處于營養不良狀態，多數會發展為腫瘤惡病質綜合征[11]；此時不能通過簡單地增加能量供給進行逆轉，會嚴重影響病情及預后[12]。雖然傳統上認為營養有促進腫瘤細胞增殖的風險，但至今未得到臨床研究證實[13-14]。因此，對胃癌圍手術期患者開展營養支持治療是很有必要的[15]。

3 腸內營養支持治療的臨床應用

腸內營養與腸外營養都是臨床上常用的營養支持治療方式。在預防腸黏膜萎縮、保護屏障功能、治療費用等方面，腸內營養均優于腸外營養。因此，國內外指南推薦只要胃腸道功能允許，優先選擇腸內營養[4，13-14]。

3.1 營養評估 營養評估，即通過體格檢查、實驗室指標等方法，對患者營養狀態進行全面評估。營養評估有助于判斷患者營養狀況，確定營養不良類型和程度，監測營養支持治療的療效。歐洲腸內腸外營養學會認為，所有患者開展營養支持治療前必須進行營養風險篩查[16]。目前臨床上對腫瘤患者進行營養不良篩查或評估的量表有很多，但擁有較高的靈敏度和特異度且受到國內外指南推薦最多的是患者自評主觀全面評價量表（PG-SGA）、營養不良風險篩查（NRS2002）[13]。PG-SGA是針對腫瘤患者專門設計的營養篩查量表，優點是使用簡便，能有效評估腫瘤患者營養狀況；缺點是評價者需要經過專門培訓，因此在應用上受到了限制[17]。NRS20002是目前循證醫學證據最充分的營養篩查工具[18]，適用于絕大部分住院患者，但非針對腫瘤患者專門設計，無法回答營養支持治療是否可以與腫瘤治療同步進行的問題。在中國，對于胃癌手術患者，NRS2002較PG-SGA的使用更簡便；對于70歲以下患者，兩種評價方法的結果存在一致性；對于70歲以上患者，NRS2002可能更易發現存在營養不良風險的患者[19]。

3.2 術前腸內營養 傳統胃腸道手術前腸道準備（禁食、禁飲、反復灌腸）易造成患者饑餓、焦慮、水電解質紊亂等，誘發強烈的應激反應，這會加重患者發生營養不良的風險。以加速康復外科理念為指導，術前應用腸內營養輔助腸道準備能改善患者營養狀況，促進術后胃腸道功能的恢復，且不影響胃腸道清潔[20]。周雪珍[21]在術前3d用腸內營養替代聚乙二醇導瀉，兩者腸道清潔效果相當，且患者腸道功能恢復情況優于傳統術前準備方法。許彬東等[22]報道術前腸內營養能明顯改善患者圍手術期的營養狀況，降低其應激反應，增強免疫功能。國內外指南推薦，對于中、重度營養不良的患者，可予術前腸內營養 1～2 周[14，23]。

3.3 術后腸內營養 考慮到食物及消化液可能對手術吻合口造成刺激、從而增加污染機會，傳統外科觀念認為胃腸道手術患者需要等大腸功能恢復、肛門排氣后才能進食或腸內營養支持治療。但相關文獻資料顯示，手術導致的消化道麻痹多局限于胃和結腸，雖然術后胃功能恢復需要24～48h，大腸功能恢復需要3～5d，但小腸的蠕動、消化、吸收等功能在術后短時間內即可恢復正常，為術后早期腸內營養提供了理論依據[24]。謝榮臻等[25]對術后6h即開始腸內營養支持（33例）與術后肛門排氣后開始腸內營養支持（32例）的胃癌患者術后情況進行比較，結果發現早期開始腸內營養支持能明顯改善患者營養狀況，提高其免疫功能，減輕炎癥反應，縮短住院時間。一篇包含30項隨機對照實驗（3 854例患者）的薈萃分析也得到了類似結論，指出早期腸內營養支持能明顯減少術后并發癥，縮短住院時間[26]。因此，只要患者腸道功能完全或部分正常且不存在遠端腸管梗阻，術后早期（＜24h）開展腸內營養是有益的。

3.4 腸內營養途徑 當經口進食不能有效補充營養時，管飼腸內營養是常用的途徑。腸內營養管飼途徑主要有兩類：一是鼻胃管、鼻十二指腸/空腸管等置管，二是胃造口、空腸造口等有創造口。鼻胃管是最常用的腸內營養管飼途徑，推薦僅需2～3周腸內營養的患者使用，但存在腹瀉、鼻咽黏膜損傷、吸入性肺炎的風險。因此，對于昏迷、胃排空障礙、嚴重食管反流、有誤吸風險的患者，應放置鼻腸管。當鼻胃管、鼻腸管留置4周以上時，需要更換導管。因此，對于需中長期腸內營養的患者，應評估是否有胃造口、空腸造口的指征。與鼻腸管類似，空腸造口適用于胃腸道功能基本正常但胃排空障礙或誤吸風險高的患者，具體方法有手術、放射引導下介入、經皮內窺鏡法等。腸內營養管飼途徑的選擇原則如下：（1）營養支持治療有效；（2）置管方式相對簡單、方便；（3）并發癥較少；（4）舒適，有利于長期帶管[27]。

3.5 腸內營養制劑 腸內營養制劑有兩類，即勻漿膳、商品制劑。勻漿膳由自然食物研磨混合而成，來源豐富，更易被患者接受，但也存在易污染、相對稠厚、不易通過鼻飼管等缺點，因此應用范圍受限[28]。商品營養制劑按其功能和成分可分為3大類：整蛋白型、預消化型、特殊疾病型，其中包括使用高脂低碳水配方的腫瘤專用型。腫瘤細胞的特征之一是以葡萄糖酵解為主要、唯一的能量獲取方式[29]，但對脂肪的利用率很低。生酮飲食是指高脂肪、低碳水比例的配方飲食。將生酮飲食作為一種代謝療法用于輔助腫瘤治療是近期的研究方向之一。筆者對近年來相關研究進行評價，發現部分研究認為生酮飲食對腫瘤患者可能有潛在獲益，但也有其他研究給出消極的結論[30-31]。由于相關研究設計存在缺陷，結果差異不明顯，證據質量較差，因此指南尚未推薦腫瘤患者的腸內營養支持采用低糖高脂的營養配比[13-14]。

4 腸內免疫營養

近年來，營養支持治療在腫瘤綜合治療中的地位已得到臨床認可。隨著臨床研究的開展以及理念的更新，營養支持治療已從單純補充能量向個體化營養治療定位轉變。目前研究熱點是腸內免疫營養，即通過添加某些具有特殊功能的營養素和調節因子，在進行營養支持干預的基礎上同時對患者免疫功能進行調節。

胃癌根治術后往往合并營養不良、免疫抑制等，原因主要有以下3個方面：（1）營養不良導致免疫功能下降；（2）手術導致的應激反應抑制免疫功能；（3）腫瘤本身造成機體的免疫抑制[29]。在上述3者共同作用下，不僅可能導致感染性并發癥和器官功能紊亂，也存在體內殘留腫瘤細胞逃避免疫監視迅速增殖的風險，對預后不利。

腸內免疫營養中添加的特殊營養素主要有精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等。精氨酸是機體合成NO的唯一底物，NO能刺激T淋巴細胞增殖，并以T淋巴細胞為中介發揮調節免疫功能、增強免疫防御的作用[32]。谷氨酰胺不僅能促進腸黏膜修復，還能刺激T淋巴細胞增殖，增強巨噬細胞的免疫功能[33]。ω-3脂肪酸能競爭性抑制花生四烯酸代謝轉變為炎癥因子，進而減輕機體的炎癥反應，從而保護免疫系統[34]。

現有的隨機對照研究和薈萃分析結果表明，胃癌圍手術期開展腸內免疫營養，可以降低患者術后感染性并發癥發生率，縮短術后住院時間，減少住院費用[35-37]。歐洲腸內腸外營養學會、美國腸內外營養協會建議，對術前存在營養不良（NRS＞3分）的患者，在圍手術期常規使用腸內免疫營養[13-14]。但目前臨床使用的腸內免疫營養制劑多為添加特殊營養素的復方制劑，具體到個別營養素是否對患者有益尚無定論。

5 小結

近20年來，臨床營養學取得了明顯進步，部分腫瘤患者獲益。營養支持目的從最初的單純維持氮平衡向調節細胞代謝和生理功能轉變。當前，胃癌圍手術期營養支持計劃在理論及應用上取得了一定共識，但仍有很大的研究空間：是否存在對腫瘤患者有特殊獲益的營養物質配比？免疫營養能否降低腫瘤復發風險，改善患者預后？如何個體化開展免疫營養？

未來營養支持治療可能會以營養藥理學為理論基礎，通過生長因子、免疫調節物質等調節人體生理代謝過程，從而加強營養支持的作用。通過對營養及代謝調節因子的深入研究，營養支持治療將不僅僅是胃癌乃至腫瘤疾病的輔助性治療手段之一，也可能成為主要或次要的治療手段。