胰十二指腸切除術后同時留置鼻腸管和鼻胃管的護理體會

胡燕嬌 周春姣 林麗君

（廣州中醫藥大學第二附屬醫院 廣東 廣州 510120）

胰十二指腸切除術是一種復雜且創傷很大的腹部手術，切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽管下端、部分胃及空腸上端，并且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。它屬于根治性手術療法。手術操作繁雜，有較大創傷，持續時間長，術后有恢復慢、易感染、并發癥發生率高的特點，因此對術后護理工作提出了更高的要求[1]。術后密切觀察病情同時做好引流管及營養的護理有利于患者順利康復。本文對16例胰十二指腸切除術患者同時留置鼻腸管和鼻胃管的護理方法進行回顧性的總結，現報道如下。

1.一般資料

本科2016年2月—2017年4月順利完成16例胰十二指腸切除術并在住院期間同時留置鼻腸管和鼻胃管患者的護理。14例患者均在術中已同時留置這兩條管及相關管路，1例患者術中只留置鼻胃管，術后因病情變化于床邊留置鼻腸管，1例患者術后同時留置了這兩條管，拔除后因病情變化再次于床邊留置鼻腸管進行腸內營養。男7例，女9例，平均年齡（62.6±5.2）歲。

2.術前護理

2.1 手術前一日對患者進行術后管道護理宣教，包括留置管道的類型、防拔管的注意事項、管道留置可能帶來的不適。

2.2 同時留置這兩條管后，術后約有80%的患者訴后易惡心不適，且咽喉部有疼痛感，留置胃管時易發生返流、誤吸。針對這種情況我們特別提出了鼻胃管和鼻腸管同時留置時的護理注意事項及護理安全手冊。

3.術后護理

3.1 留置管道的意義

患者術中留置的是硅膠胃管和復爾凱鼻腸管，胃管進行負壓吸引，壓力降低可以減少胰腸吻合口及膽腸吻合口的張力[2]。鼻腸管是聚氨酯管，柔軟易彎曲，具有記憶功能，全長145cm，通過鼻飼營養素直接進入十二指腸或空腸進行腸內營養。方便營養素直接被小腸充分吸收，改善營養狀況。胰十二指腸切除患者常處于能量不足和負氮平衡狀態，如果術后攝入不足，營養不能及時補充，加上手術創傷大，術后禁食時間長，必然會使營養不足進一步加重。術后給予營養支持可以改善機體的負氮平衡狀態，可防止由于營養不良所造成的嚴重并發癥。

3.2 管道固定方式

我科采取3M膠布兩條分別在鼻翼和臉頰這兩各位置蝶型固定這兩條管道，此材料由無紡布滌綸背襯表面涂有高分子聚合物制成的，透氣性好，無過敏，壓力持久恒定。能起到有效固定的特點。每班檢查鼻腸管和外觀外露長度，預防脫管和拔管。同時保持管道體外部分的清潔。我院2015年胃管非計劃性拔管失效模式及效果分析中調查發現此種固定方式的脫管率為0.05%。Whipple術后各種并發癥發生率為30%～50%。胰瘺一直是最常見、最嚴重的并發癥之一，在治療胰瘺的過程中，如管子脫出空腸，輸入營養液可以刺激胰腺分泌胰液，加重胰瘺，故要固定好鼻腸管。

3.3 腸內營養時注意事項

保持鼻腸管通暢由于鼻腸管管徑狹窄，腸內營養成分高、易造成物質沉積而堵塞管腔。在輸注過程中，需每4h用生理鹽水20～40m1沖管1次以保持暢通，每次輸注前后以生理鹽水20m1沖鼻腸管后封管，防止營養劑殘液堵塞管腔。滴速的控制whipple術后24小時滴入0.9% NS，由腸內營養泵以10～20ml/h的速度泵入，用恒溫器進行加溫，滴注生理鹽水有利于提高腸道對營養液的適應能力。第一次進行腸內營養時特別注意患者腹脹腹痛情況，同時注意觀察腹部引流管的引流情況。腸內營養液泵完后，直接用20ml溫開水封管后關閉。2～3天后腸內營養液可改為5% GNS、瘦肉水、中藥等，泵入的速度根據病人的情況和營養需求逐步增加進行調整。胰十二指腸術后腸道營養開始越早，合成代謝恢復越早，術后早期腸內應用也可以克服TPN的缺點。但早期腸內營養時會發生一些代謝性并發癥或胃腸道反應，需嚴格遵守營養液的濃度從低到高、用量從少到多、速度從慢到快的原則。口服藥物供給液態的藥物常規經鼻腸管注入，前后分別用20ml溫開水進行沖管。但片劑藥物應磨碎后由胃管注入，前后用溫水15～20ml沖洗，一小時內胃管不給負壓。在臨床操作中發現鼻腸管管徑過小，注入粉末狀藥物即使反復沖管，時間過長也會發生了管腔的阻塞，影響患者早期腸內營養。腸內營養期間應特別注意口腔護理。由于營養液不從口腔進食引起唾液分泌減少、口腔黏膜干燥，每天用生理鹽水棉球清洗口腔或用清水漱口，以保持口腔濕潤，防止發生口腔炎或感染。以防細菌滋生。在連接營養管和輸注管時，要注意無菌操作，避免污染營養液。同時，胰十二脂腸切除術患者，手術時間長，術前體質較差，術后無力將痰液咳出，痰液會滯留于口腔，加之不能進食，易繼發口腔炎或口腔潰瘍，必須給予患者口腔護理2次每天，同時配制合適的漱口液，待患者完全清醒后，協助其漱口，進行腸內營養時患者取半坐臥位。

3.4 并發癥的觀察和護理

留置這兩條管道同時進行腸內營養患者易出現惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀。惡心、嘔吐明顯者，應根據患者的情況，減慢或暫停輸注的速度，及時進行胃管減壓，并應用止嘔藥，嘔吐明顯時注意防誤吸和脫管；腹脹明顯時可適當減慢腸內營養的速度，同時進行胃腸減壓；腹瀉明顯的患者則需根據檢查腸內營養液的濃度、溫度、速度，進行止瀉相關處理。鼓勵患者度過適應期是較好的手段。正確記錄24h出入量，監測血糖變化情況，以免發生代謝性并發癥。保持胃管負壓吸引通暢，注意觀察胃管的引流情況，術后24小時內，一旦為大量新鮮血性液體時，考慮為出血，應馬上通知醫生。若一周后每天引流量大于1000ml，則需考慮暫停腸內營養，并持續胃腸減壓。

3.5 拔管方法和注意事項

由于病情需要，同時留置了胃管和鼻腸管，常規先拔除胃管，并保留鼻腸管進行腸內營養。此時，需兩名護理人員同時進行。首先囑患者吞一小口水或石蠟油并屏氣，一名護理人員對鼻腸管的外露長度進行測量并記錄，再將復爾凱鼻腸管導絲緩慢置入鼻腸管中并固定。另一名護理人員將胃管輕輕旋轉緩慢拉出，需保證鼻腸管固定在位，胃管拔除后再次測量鼻腸管外露的長度，協助患者漱口。拔除鼻腸管時用手反折鼻腸管，緩緩拔離同時將鼻腸管繞手纏好，防止內容物流入氣管。

3.6 心理護理

反復地向患者及家屬提供一些信息指導，充分調動患者恢復自理能力的主觀能動性，有效進行腸內營養的同時保證胃管的負壓吸引使傷口更快愈合。

鼻胃管和鼻腸管是胰十二指腸術后留置的兩條重要引流管，鼻胃管進行胃腸減壓而鼻腸管是術后腸內營養的重要途徑。早期腸內營養具有促進腸蠕動，增加門靜脈系統血液，改善腸粘膜屏障功能和減少腸道細菌移位等優點，只有妥善護理這兩條管道，才能達到營養治療和病情觀察的意義。一例患者拔除胃管時帶出鼻腸管，需床邊B超下行鼻腸管置入不僅增加患者痛苦同時加大了再次插管的風險，對患者的病情也有一定的影響。2例鼻腸管堵管后采用糜蛋白酶溶液用5ml注射器反復沖管可重新繼續腸內營養。通過分析與總結，我科16例胰十二指腸切除術后同時留置胃管和鼻腸管的護理方法，有效促進了患者術后康復進程，減輕了患者的痛苦。本文章通過綜合現有報道中留置胃管或鼻腸管護理方法，總結并提出了同時留置鼻胃管和鼻腸管的規范化建議。