非復雜性Stanford B型主動脈夾層動脈瘤的治療研究進展

儲生雷 李軍 （通訊作者） 李莊 趙富東

（1 大理市第一人民醫院心胸外科 云南 大理 671000）

（2 大理大學第一附屬醫院心胸外科 云南 大理 671099）

主動脈夾層動脈瘤是由于在血液流經主動脈內膜病變部位而進入主動脈壁，進而引起動脈壁分離或血腫而導致，根據解剖學特征可將主動脈夾層動脈瘤分為Stanford及DeBaky分型。非復雜性Stanford B型主動脈夾層動脈瘤是指不存在動脈瘤擴展、灌注不良或血壓波動大的高血壓狀態，病情容易累及降主動脈。有報道顯示急性主動脈夾層動脈瘤的24h病死率高達40%，且病死率隨著時間推移表現出顯著的上升趨勢。目前認為治療非復雜性Stanford B型主動脈夾層動脈瘤的方法主要以保守治療及手術治療為主。

1.臨床研究回顧

國內外關于非復雜性Stanford B型主動脈夾層動脈瘤，認為TEVAR治療可幫助延緩病情進展，但存在一定并發癥風險，若處理不當可能導致較嚴重后果。

Thrumurthy等人[1]對1994-2011年的臨床研究共涉及到18個臨床試驗，包括580例病患。試驗隨訪結果顯示成功率為87.65%，2年生存率為63.92%，并發癥發生情況為：夾層惡化（3/580）,神經并發癥（2/580），中風（5/580）。這些臨床試驗集中為回顧性分析，對于隨機研究和藥物治療結果的詳細數據相對缺乏，但結果表明TEVAR術后2個月的平均病死率為3.89%，顯著低于急性主動脈夾層的病死率，證實TEVAR手術存在推廣可能性。國內首個相關研究則以Jia等人[2]的研究為主，對2007-2010年對303例病患予以研究，發現TEVAR的2年生存率為84.37%，并發癥發生率為7.54%。對國內外分析研究的相關數據予以綜合，可以發現TEVAR的治療效果確實存在降低病死率、延緩病情的優勢，但仍存在手術并發癥風險。

國內學者樊紀丹等人針對TEVAR手術及保守治療進行隨機對照試驗，發現TEVAR手術組的1年存活率為94.38%，較保守治療的75.49%有明顯提升，且手術組患者的滿意度也相對更高，手術后并發癥的幾率也較保守治療組相比有明顯下降，存在統計學意義。而國外學者進行的INSEAD試驗則表明[3]，TEVAR手術組的2年后病死率及四年后病死率均較保守治療組有顯著下降，但手術組的并發癥率相對更高，組間差異顯著P＜0.05。二者關于并發癥發生率的結果并不一致，推斷受到患者自身因素、術后護理情況等原因影響。臨床上認為可在充分說明手術及藥物治療各自的優劣之后由病患或家屬自行選擇，對于選擇手術治療的患者注重加強術后護理及并發癥的預見性護理。

2.TEVAR的應用手術指征及最佳治療時機

2.1 TEVAR臨床優勢及手術指征

雖說TEVAR治療非復雜性Stanford B型主動脈夾層動脈瘤可提高存活率，但仍可能導致并發癥，安全性仍存在一定爭議。Neuhauser等人及Rubin等人的報道中認為TEVAR手術后發生逆行主動脈夾層的幾率為5.48%。還有研究表明TEVAR手術后患者存在一定癱瘓風險，但這一并發癥可通過TEVAR的新技術加以有效預防[4]。由此認為TEVAR手術雖然存在操作相關的并發癥風險，但可通過一定方法加以預防，與保守藥物治療相比可取得更好預后。

早在1999年，國外學者Dake等首次對TEVAR手術治療Stanford B行主動脈夾層動脈瘤患者予以報道，手術成功率為76.59%，但并未對術后存活率予以跟蹤分析。在隨后的臨床研究中才發現，TEVAR手術聯合藥物保守治療的安全性及有效性均顯著高于保守治療，優勢明顯。Durham等人[5]通過臨床研究認為，主動脈最寬部位直徑超過35mm，是導致TEVAR術后發生動脈增寬的獨立危險因素之一。目前尚未發現確切證據表明主動脈夾層內血栓是導致動脈夾層病情進展的高危因素，但可以證實的是，主動脈夾層內血栓是非復雜性Stanford B型主動脈夾層動脈瘤患者接受藥物保守治療的致死性危險因素。故認為對于非復雜性Stanford B型主動脈夾層動脈瘤且合并主動脈內血栓病患，應首選TEVAR手術治療。

2.2 TEVAR最佳治療時機

非復雜性Stanford B型主動脈夾層一般認為可按照2周為界限分為急性和慢性，而Kato等人將其進一步細分為急性（＜14d=、亞急性（14d-6個月）、慢性（＞6個月），且認為在6個月內予以TEVAR手術的療效最優。而Desai等人[6]則對需接受TEVAR手術的患者按手術時機予以分組，即急性早期（≤48h、急性晚期（48h-10d）、亞急性期（＞10d），結果表明三組患者的2年生存率對比無差異，但在急性期治療的并發癥發生率較亞急性期更高。國內也有學者針對最佳治療時機的相關研究予以回顧性分析，發現在＜30d的急性期予以TEVAR手術與非急性期相比病死率及并發癥率均相對更高，手術風險高。

TEVAR手術的不同時機帶來不同治療效果的原因推斷為，急性期患者主動脈壁的炎性反應顯著、內膜片并不穩定，管腔內存在較嚴重水腫情況，在急性期予以TEVAR手術有更大可能導致動脈壁損傷甚至破裂，且在置入支架后由于黏膜不穩定性，容易導致主動脈夾層動脈瘤的慢性進展而導致二次手術治療。雖說現階段關于急性慢性的劃分標準尚未統一，但結合已有的研究及臨床經驗均表明，確實存在一個最佳時機對非復雜性Stanford B型主動脈夾層動脈瘤予以治療，可取得最佳效果。

3.小結

綜上所述，針對非復雜性Stanford B型主動脈夾層動脈瘤予以TEVAR手術治療的效果確切，可幫助病患實現主動脈重塑，不僅可避免保守治療所帶來的頻繁生命體征監測，還可避免由于慢性并發癥所帶來的影響。但在TEVAR手術治療時機的選擇上，仍需進一步研究。