長三角“醫保互通”之路

鄭嘉璐

2018年最后一個工作周，12月24日星期一，寧波市社會保障服務大廳，來報銷醫療費的人占滿了一排排長椅。辦事窗口全開放了，還是有許多人領號排隊。把一位顫顫巍巍的老太太扶到辦事窗口，祝紅亞給同事打去電話：“忙不過來了，再叫個人來！”

祝紅亞是寧波社保局費用審核處的副處長，她是來大廳維持秩序的。臨近年末，不少人把攢了一年的醫療費發票拿來報銷，祝紅亞和同事們到了一年里最忙的時候。不過，祝紅亞相信2019年底時不會這樣忙碌。寧波是長三角“異地門診就醫直接結算”的改革試點，新年里需要上門報銷醫療費的人會越來越少。

所謂“異地門診就醫直接結算”，解釋起來并不復雜：假設有人的醫保關系在寧波，卻在上海工作或生活，有了這項政策，他在上海看病時就可以直接刷寧波的社保卡付費，免去了自己墊錢和報銷發票的麻煩。

這項改革是長三角地區“醫保互通”的重要一部分。從區域視角來看，它是“長三角一體化”的一個縮影，從中可以看出區域一體化的迫切與困難；放眼全國，醫保互通改革還是中國醫療體制改革的關鍵，它有助于最終形成全國范圍內的社保“一卡通”。

異地的醫保

郭玲麗從挎包里取出一摞發票，這是她在上海做肺部手術時的票據，一共五萬多元。她估摸著，寧波醫保能給她報銷兩萬元。

郭玲麗55歲，過去是寧波一家企業的員工。幾年前企業改制，她被買斷了工齡，便到上海投奔姐姐，也定居在了那里。2018年5月，郭玲麗被確診為早期肺癌，在上海一家醫院接受了手術。這次回來寧波，她只為一件事：報銷醫療費。

在中國，醫保基金實行市級或縣級統籌，異地就醫是件麻煩事。不同統籌地區在醫保制度、資費標準、醫療待遇標準方面存在很大的差異，也不能統一調劑使用基金，所以人們在異地就醫看病時，往往需要自行墊付醫療費，再拿著發票回參保地報銷。

郭玲麗遇到的就是這種情況。由于一直在寧波繳納醫保，2017年以前，她在上海看病、手術都不能使用寧波的醫保卡，得自己出醫療費。對她來說，墊付幾萬元并不困難，但從上海跑來寧波報銷醫療費卻是件苦差事。

與郭玲麗正相反，64歲的章愛華持有上海醫保，卻在寧波生活。退休前，她是上海埃力生集團的員工，醫保關系也就留在了上海。由于女兒在寧波慈溪工作，章愛華在退休后搬回了慈溪老家。2014年，章愛華被查出了乳腺癌。手術后，她開始了在上海和寧波兩座城市之間的奔波。

兩地奔波是為了省錢。上海醫保有規定，像章愛華這樣的惡性腫瘤病人，在本地定點醫院就醫可以享受大病優惠政策：手術后五年內，患者使用中醫治療的費用可以由醫保報銷90%，而在參保地之外看病就沒有這么高的報銷比例。為了減少醫療費支出，章愛華沒有就近在寧波的醫院治療，而是選擇每月跑一次上海，使用中醫復查、拿藥。

但是，每月一次的往返占用了她巨大的精力。章愛華回憶，從家里出發，她要先坐50分鐘的公交，再乘三小時的大巴到上海南站，轉兩趟地鐵才到上海腫瘤醫院。一個來回，她要花十多個小時，早上五六點鐘起來，晚上回到家要十點左右。雖然在上海拿藥不僅可以直接刷社保卡，不用墊付醫療費，而且還能享受更高比例的報銷，但章愛華想一想還是劃不來，每月折騰一次不說，路費就要兩百多元。

這一年多內，僅到上海住院就醫直接刷卡的寧波參保人就有13990名，到寧波住院刷卡的上海參保人也有470人，這還不包括大量門診就醫和沒有刷卡的病例。

苦于異地就醫的人還有很多。近幾年，長三角一體化進程加快，區域內人員流動更加頻繁，異地安置、異地工作、轉移就醫等臨時性就診的情況更常見了。從2017年7月到2018年11月這一年多內，僅到上海住院就醫直接刷卡的寧波參保人就有13990名，到寧波住院刷卡的上海參保人也有470人，這還不包括大量門診就醫和沒有刷卡的病例。

寧波與上海之間異地就醫的人格外多，這與兩座城市的歷史淵源分不開。上海開埠前后，大量寧波人移民上海謀生，所以當前許多上海人都有寧波的親屬；上海又有許多知青在寧波插隊落戶，也在寧波享受醫保待遇，這些因素使兩座城市的聯系更加緊密。

十年前，兩地異地就醫的問題集中爆發出來。知青群體大多在出生于20世紀40、50年代，2008年前后正是他們集中退休的時間段，很多在寧波退休的上海知青選擇回家鄉養老。老年人群體使用醫保非常頻繁，他們在異地看病，卻還要跑回參保地報銷醫療費，費時費力。不少人像章愛華和郭玲麗一樣，苦于高額的醫療費墊付和兩地間的奔波。

采訪中，章愛華就向《南風窗》記者感嘆：如果能全國統一標準，無論哪個地方的老百姓都能使用一張社保卡在全國看病，那就好了！

政府的難處

章愛華的愿望恰恰是中國醫療體制改革的終極目標。醫保互通的最高層次是全國范圍內的醫保統籌，讓社保卡在所有城市實現“一卡通”。不過，推動醫保互通，地方政府有一系列的難處，從實際情況來看，距離這個目標的實現還有很長一段時間。

這是由醫保制度本身決定的。中國城鄉與地域之間的經濟差距短期內難以改善，各地發展程度不同，醫保賬戶水平和醫保待遇也不同，這是地方政府從自身支付水平出發的必然選擇。但是，過低的統籌層次也使得中國的醫保制度形成了區域封閉、制度割據的特點，甚至同一個地級市下的縣市區之間都有各自的醫保系統，彼此不能互通。

在這個背景下，讓異地就醫人員直接異地參保、享受就醫地待遇是不現實的。對于那些在參保地繳納醫保卻在異地就醫的人，異地醫保機構肯定不愿意用自身統籌基金為其承擔費用。如果是外來人口聚集的大城市—比如上海，阻力就會更大。

類似的道理，醫保關系也不可能隨意轉移。章愛華曾想過將醫保轉移到杭州或寧波，這樣就能避免異地就醫的問題。但在政府部門工作的女兒告訴她，退休職工沒有社保接收單位，遷入地不會接受她的申請。章愛華也想通了：“退休工人轉移到哪個地方，哪個地方就多一個負擔。人老了就是會帶來麻煩。”

盡管長三角地區各城市的經濟發展水平相差不算大，但差距仍然存在，尤其安徽省的幾個城市還與上海市有不小的差距。假如允許醫保隨意轉移，低繳費地區的參保人將會在退休前后涌入高繳費、高待遇地區。這樣一來，流入地醫保基金會面臨巨大的壓力，甚至會出現虧空，地方政府當然會出面阻止。

既然由就醫地承擔醫療費用不可行，那就只能仍然由參保地提供醫保，長三角地區的醫保互通就是在這個前提下開展的。但即便如此，政府依然會面臨很多困難。

最突出的是醫療資源的分配問題。在寧波，人們普遍相信上海的醫療水平更高，患上大病后往往選擇到上海確診和治療。但上海的醫療資源畢竟有限，外地人來的多了，本地人看病就會更困難。

醫保互通的另一個難處在于“反欺詐”。對于正常的、發生在參保地的就醫行為，社保部門比較容易有效監管；而異地就醫超出了社保部門的管轄范圍，患者的身份、病情、治療方案難以監控，異地醫院的醫療行為也不受約束。這就容易導致虛假票證、欺詐騙保、醫療費用高昂等現象。

服務的互通

醫保互通的困難的確有不少，不過陳英說，雖然醫保待遇暫時不能互通，但醫保服務可以。

寧波市實現醫保服務的互通過程有個明顯的特點：由市到省再到長三角地區，服務范圍逐步擴大。2011年以前，寧波市下轄的每個縣市各有一套獨立的醫保系統，寧波市民在不同縣市間看病都要自行墊付醫療費和報銷。2011年，寧波統一了全市職工醫療保險待遇政策，實現了寧波市范圍內的醫保結算“一卡通”。這相當于將醫保的統籌層級由縣提升到了市一級。

一年后，浙江省建立了省內異地就醫的直接結算平臺。寧波人在浙江省內的定點醫院看病，可以直接刷寧波市的醫保卡，由寧波醫保基金結算醫療費。2017年，國家級異地就醫結算平臺建立，跨省就醫也可以刷社保卡了。不過，由于不同省份門診報銷制度的差異非常大，跨省異地就醫只能實現住院醫療費用的直接結算，跨省的門診費用結算還是沒有打通。對于到異地出差和短期工作的人而言，門診支出占到醫療費的大頭，像郭玲麗這樣定期檢查和取藥產生的費用還是需要墊付和報銷。

雖然是異地刷卡，但并沒有提升醫保統籌的層次，只是通過打通信息平臺，把參保地的醫保基金拿到外地來付款。

值得注意的是，這些醫保互通改革有一個共同點，即由參保地醫保基金結算醫療費。也就是說，雖然是異地刷卡，但并沒有提升醫保統籌的層次，只是通過打通信息平臺，把參保地的醫保基金拿到外地來付款。具體待遇標準則遵循“就醫地目錄、參保地待遇”的原則，也就是說藥物與醫療服務的價格，能報銷與否按照就醫地的規定；而報銷比例、最高支付限額等待遇則按照參保地的政策執行。這樣做避開了各地標準不同、醫保基金封閉等問題。

在醫保直接結算改革以前，寧波采取的異地就醫委托報銷的方式。寧波市與上海、杭州、舟山、臺州四地簽訂了服務協議，在這些城市看病的寧波參保人，雖然還是不能直接刷社保卡，但至少不再需要專門跑回寧波報銷發票，而可以在看病的城市就地報銷。當然了，出錢的還是寧波的醫保基金。

2018年，長三角地區開始試點異地就醫門診直接結算。包括寧波、嘉興、南通在內的八個統籌地區成為首批試點。

章愛華做了第一個吃螃蟹的人。2018年10月，她在寧波第一醫院門診看病花費1300多元，個人只支付了240元，上海市醫保基金直接結算1100多元。這樣一來，她不再需要自己墊付看病的費用，也不用定期到社保局報銷發票了。截至2018年11月底，寧波參保人員在上海共發生2068筆門診直接刷卡就醫，費用總額64萬元。

不過，異地就醫門診直接結算改革還處在試點階段，并沒有解決全部問題。陳英坦言，上海只對寧波開通了15家三級醫院和8家社區衛生服務中心，試點的面還比較窄，對于在上海居住和工作的寧波人來說，這些醫院還遠遠不夠。

上海的醫療資源畢竟有限，改革如果一下子推開，涌進來看病的外地人太多，上海可能會吃不消。從試點的規模也能看出上海的謹慎：比如參與試點的嘉興，只有嘉興市區和下轄的嘉善縣納入試點；而杭州市只有省級單位大約20萬人參與試點。相對來說，寧波全市730萬人整體納入試點已經是不小的突破了。

醫保互通只是長三角一體化進程中的一個截面。由此既可以看出長三角一體化所面臨的許多挑戰，又顯示出區域整合的急迫性。如果一些制度壁壘還不能在短期內突破，怎樣盡可能地為要素的流動提供方便，降低企業和個人的成本，就成了長三角各地政府迫切需要思考的問題。