缺血性腦血管病復發風險生物學指標的研究進展

2017年9月《Lancet Neurology》全球疾病負擔研究(Global Burden of Disease Study，GBD)公布1990年—2016年195個國家和地區血管病流行病學數據發現，發達國家每年發生腦卒中數量減少約10%，發展中國家增加10%，其中中國是全球中風發病最高的國家之一[1]。我國發布的《2016年腦卒中流行病學報告》顯示，腦血管病是我國居民死亡和成人致殘的首位病因，多數病人為缺血性腦血管病(ischemic cerebrovascular disease，ICVD)。復發是ICVD病人再次入院、長期殘疾、死亡率增加的主要原因，嚴重影響生存時間與生活質量，在人口基數巨大的我國形勢嚴峻。ICVD復發風險評估是避免復發和死亡的重要手段，現將評估ICVD復發常用的生物學指標研究進展綜述如下。

1 ICVD復發的概述

缺血性腦卒中病人外周血可檢測到大量的生物學標志物，這些標志物參與腦卒中的病理生理過程，對缺血性腦卒中的診斷、病情評價和預后監測起重要作用，是目前國內外研究熱點。

王文志教授研究團隊對我國31個省、市、自治區的48萬余人進行腦血管病流行病學調查結果顯示，我國卒中患病率為1 114.8/10萬，全國患病人數1 494萬人，死亡率為每年114.8/10萬，死亡人數154萬人，ICVD年復發率高達17.7%，門診腦卒中病人約40%是二次以上復發[2]。因此，做好ICVD復發的預防工作是卒中防治重點。

2 ICVD復發常用生物學指標

2.1 血糖相關指標 急性應激性高血糖與缺血性卒中院內死亡和預后不良相關，近年來血糖異常與卒中復發的研究越來越多。Pan等[3]對CHANCE研究相關數據分析，旨在明確血糖調控異常對輕型卒中或短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)病人卒中再發風險的影響，結果發現空腹血糖受損(impaired fasting glucose，IFG)與糖尿病可顯著增加輕型卒中及TIA病人卒中再發風險，IFG與卒中風險之間呈J形弱關聯。有研究對3 026例輕型卒中或TIA病人進行研究，結果提示新發卒中風險隨著空腹血糖/糖化白蛋白比值增高而增加，空腹血糖/糖化白蛋白比值最高四分位數病人3個月內卒中風險約為最低四分位數病人的1.5倍，表明應激性高血糖與病人3個月內卒中風險增高相關[4]。Pan等[5]通過對1 171例無糖尿病史的腦卒中病人數據進行分析，基于C肽和HOMA-2模型計算的處置指數(disposition index，DI)評估β細胞功能，結果發現無糖尿病史的卒中病人，DI指數最低四分位數病人12個月卒中復發風險是最高四分位數病人的3.5倍，β細胞功能受損與病人12個月死亡和不良預后相關。

2.2 應激激素 肽素(Copeptin)作為精氨酸加壓素原羧基末端的一部分，是心肌梗死和心力衰竭病人預后的有效標志物。De Marchis等[6]在瑞士開展的前瞻性、多中心CoRisk研究納入302例TIA病人，發病24 h內獲取血漿肽素水平，隨訪90 d，校正ABCD2評分后發現肽素水平升高10倍可增加3.39倍卒中風險。將肽素和ABCD2評分結合，可提高卒中的預測價值。Greisenegger等[7]納入1 076例TIA或缺血性卒中病人，校正年齡、性別和危險因素后，發現肽素可預測血管事件再發及死亡，尤其是心源性栓子形成的TIA或卒中。

2.3 炎性相關指標

2.3.1 C反應蛋白(C-reactive protein，CRP) CRP是在卒中領域廣泛關注和研究的炎性因子，多個研究顯示CRP可能與卒中復發相關。2001年the Framingham study為血清CRP水平預測腦血管缺血事件發生奠定了重要基礎，該研究共納入1 462名1980年—1982年健康體檢者，經過12～14年隨訪，196例參與者發生缺血性卒中或TIA，結果提示CRP水平是ICVD發生的獨立預測因素。一項來自中國大樣本研究通過對90 517名健康人進行為期中位時間49個月隨訪發現，超敏C反應蛋白(high-sensitive C-reactive protein，hs-CRP)基礎水平越高，發生腦中風(包括缺血性腦卒中、腦出血及蛛網膜下腔出血)風險越高[8]。這個趨勢在非致死性缺血性腦梗死病人、男性及高血壓病人中更明顯。Li等[9]CHANCE研究中73家中心3 044例病人進行hs-CRP檢測，結果發現，在90 d的隨訪期間，hs-CRP>3.0 mg/L時，ICVD復發風險有所上升；且復合血管事件、不良預后風險增加。在1年隨訪中，hs-CRP高水平是ICVD的獨立預測因素。

2.3.2 脂蛋白相關磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2) Lp-PLA2是血管特異性炎性標志物，是ICVD的獨立危險因素，還可預測ICVD復發風險。Cucchiara等[10]研究發現Lp-PLA2與早期復發性卒中或死亡相關，且Lp-PLA2可對TIA病人進行危險分層。Delgado等[11]在西班牙TIA病人研究報道類似結果，即Lp-PLA2與大血管疾病相關，也與7～30 d早期復發性腦血管事件相關。Lin等[12]對CHANCE研究分析提示，Lp-PLA2水平可預測輕型卒中病人3個月主要終點和卒中復發。Wei等[13]研究進一步證實，升高的Lp-PLA2不但是我國人群缺血性卒中的危險因素，也是急性腦梗死復發的預測因素。

2.3.3 可溶性CD40配體(soluble CD40 ligand，sCD40L) sCD40L是腫瘤壞死因子家族的一種跨膜糖蛋白，主要對動脈粥樣硬化斑塊不穩定性及血小板活化發揮作用[14]。Li等[15]對CHANCE研究連續納入3 044例急性輕微卒中和TIA病人基線sCD40L水平進行檢測，利用Cox比例風險模型評估sCD40L與ICVD之間的相關性，校正傳統混雜因素，結果發現sCD40L水平升高可獨立預測輕微卒中及TIA病人復發卒中的風險。

2.3.4 趨化因子CXCL12(CXC chemokine ligand-12，CXCL12) CXCL12又稱基質細胞衍生因子-1(stromal cell derived factor-1，SDF-1)，是趨化因子CXC亞家族的一種，與神經發生、損傷、血管再生等均密切相關。Schutt等[16]發現卒中發生組CXCL12水平顯著高于無卒中組，加權Cox構成風險模型提示基線CXCL12水平≥10 421 pg/mL，與隨訪ICVD顯著相關，血漿CXCL12水平是ICVD復發的生物標志物。Gu等[17]探討中國急性缺血性卒中病人血清CXCL12水平升高與1年卒中復發之間關系，結果發現復發缺血性卒中病人CXCL12水平顯著偏高，在多變量分析中，調整可能的混雜因素后，血清CXCL12水平≥12.15 ng/mL與卒中復發風險增加相關。

2.4 代謝組學指標 代謝組學因能及時反映生物體表型，近年來在臨床研究中廣泛應用于疾病分型、標志物發現及藥物療效、預后監測。Jové等[18]采用液相色譜法配合質譜法對131例首發TIA病人進行血漿代謝組學分析，結果顯示低濃度特異性溶血磷脂酰膽堿(LysoPC16∶0)與ICVD發生顯著相關，LysoPC20∶4作為潛在ICVD生物標志物可檢測到；與未出現或遲發ICVD病人比較，3個月內出現ICVD復發存在特定的代謝模式。認為運用代謝組學模式識別法不僅能區分ICVD病人，也能區分早期和晚期復發ICVD病例。Floegel等[19]運用靶向代謝組學方法在兩個德國前瞻性隊列研究中，使用病例-隊列設計納入分析25 540名成人，調查105種血清代謝物(包括酰基肉堿、氨基酸、磷脂和己糖)等，使用Cox回歸分析、薈萃分析合并結果，發現二酰基-磷脂酰膽堿C38∶3和C40∶4、酰基-烷基-磷脂酰膽堿C36∶3、鞘磷脂等可預測ICVD發生風險。

2.5 ICVD復發常用遺傳學指標 使用基因能較好地預測缺血性腦血管病的復發風險。Fernández-Cadenas等[20]進行的GRECOS項目旨在明確與腦血管病復發相關的遺傳變異，從而改善ICVD臨床預測模型，研究人員分析4 482例缺血性卒中或TIA病人115個候選基因的256個基因多態性，隊列前瞻性招募1 494例病人，采用SNPlex或Human Omni1-Quad技術對2 988例病人進行重復分析，使用Cox回歸得到一個預測模型(GRECOS評分)，且使用分類樹方法找到高危人群。結果發現GRECOS評分可預測新發缺血性卒中，且可將病人分層，同時發現將遺傳風險因素加入GRECOS評分可改善預測能力，優于卒中預測工具-Ⅱ(stroke prognostic instrument-Ⅱ，SPI-Ⅱ)。結果發現與動脈鈣化相關的MGP基因rs1800801位點與隨訪第1年新發缺血性卒中相關，這種多態性在西班牙隊列中可重復，在北美隊列中的相關性并不顯著。

Williams等[21]對VISP研究(the vitamin intervention for stroke prevention trial，VISP)2 100例參與者進行基因組掃描，并收集所有病人基線CRP、纖維蛋白原、肌酸酐、凝血酶原片段F1和F2、凝血酶-抗凝血酶復合物及血栓調節蛋白的數據。在VISP人群和METASTROKE隊列(12 389例缺血性卒中和62 004名對照者)觀察這些標志物、基因變異與卒中之間的關系。結果發現CRP單核苷酸多態性與循環CRP水平存在聯系，密切相關的是rs2592902變異，同時發現AKR1D1位點、rs2589998變異與CRP水平相關。此外，確定變異的rs3093068、rs16842599和rs11265260與缺血性卒中、復發性卒中及卒中亞型相關。Williams等[22]研究發現缺血性卒中人群血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)遺傳驅動因素與復發性卒中風險存在關系，vWF是內皮細胞損傷的重要標志物，在血栓形成過程中起重要作用，vWF水平升高卒中復發性風險增加，將vWF添加到傳統臨床參數可改善復發性卒中風險預測。

姚小梅等[23]發現血管緊張素轉換酶(angiotensin converting enzyme，ACE)基因多態性與腦梗死發生和復發具有相關性，復發性ICVD病人DD基因型頻率和D等位基因頻率明顯增加。喻明等[24-25]采用聚合酶鏈反應-限制性片段長度多態性(PCR-RFLP)分析，分析初發、復發腦梗死病人與正常對照組基質金屬蛋白酶9(MMP-9)基因多態性；結果發現MMP-9基因R279Q位點多態性是腦梗死初發和腦梗死復發的獨立危險因素。徐福平等[26]發現血小板膜糖蛋白Ⅰbα基因多態性與復發性腦梗死密切相關，B等位基因和BC基因型是腦梗死復發的獨立危險因素。

青年卒中是臨床關注重點。Pezzini等[27]研究年齡<45歲缺血性卒中病人511例，平均隨訪43.4個月，監測凝血酶原基因20210A變體(the 20210A variant of prothrombin gene)、因子V基因1691A變體(the 1691A variant of factor V gene)和亞甲基四氫葉酸還原酶基因TT677基因型(the TT677 genotype of the methylenetetrahydrofolate reductase gene，MTHFR)對復發風險的預測作用；結果發現病人復發風險隨著傳統因素增加而增加，攜帶易感基因型越多，復發風險越高，將基因型納入傳統風險因子模型中，診斷準確率提高。李曉華等[28]探討亞甲基四氫葉酸還原酶MTHFR基因C677T位點多態性與中青年復發性腦梗死的關系，復發組T等位基因頻率較首發組升高，TT基因型是中青年復發性腦梗死的重要因素。劉懷翔等[29]研究發現胱硫醚β合酶(cystathionine βpsynthase，CβS)基因T833C突變是中青年腦梗死病人復發的重要遺傳危險因素。Ou等[30]研究發現白介素-6(IL-6)啟動子多態性增加了中度頸內動脈狹窄青年病人復發性卒中的風險。

3 爭 議

現有的生物學標志物在諸多研究之中尚存在爭議，臨床應用未廣泛開展。Segal等[31]探討14種與炎癥、血栓形成、動脈粥樣硬化形成相關的血液生物學標志物擬預測ICVD復發風險；1 292例符合條件病人，發現炎性生物學標志物及細胞損傷和血栓形成亞群之間存在中度相關性，但這些標志物對早期復發性卒中的預測作用有限。Greisenegger等[32]對牛津大學血管病研究數據庫929例連續TIA和小卒中病人進行炎癥、血栓形成、動脈粥樣硬化及心肌和神經元損傷共15項生物學標志物檢測，平均隨訪6.4年，未發現一種生物標志物可預測非致命性血管事件風險。Ganz等[33]對2 176例參與SPARCL試驗病人進行病例隊列研究，評估13種血漿生物標志物與中風復發關系；結果顯示卒中復發與Lp-PLA2、單核細胞趨化蛋白-1、抵抗素、MMP-9、前β型利鈉肽N末端片段、可溶性血管細胞黏附分子-1無相關性；骨橋蛋白、新蝶呤、髓過氧化物酶和脂聯素與中風復發獨立相關。

4 小 結

腦血管病復發病因具有復雜性及異質性，生物學標志物有助于對腦血管病復發進行分類和預判，為腦血管病的二級預防靶向治療提供方向，具有重要臨床意義。近年來隨著神經生化標志物進展，生物學指標與缺血性卒中風險復發相關研究不斷深入，生物學指標將成為臨床評估ICVD復發卒中風險和治療選擇的重要工具。