脊髓炎1例報道

急性脊髓炎(acute myelitis，AM)是指各種感染后變態反應引起急性橫貫性脊髓炎性病變，亦稱急性橫貫性脊髓炎(acute transverse myelitis，ATM)[1]。常累及脊髓節段灰質或(和)白質及周圍脊膜，以病變水平以下肢體癱瘓、感覺障礙和自主神經功能紊亂為臨床特征，青壯年多見。視神經脊髓炎(neuromyelitisoptica，NMO)是一種免疫介導(主要由體液)的以視神經與脊髓同時或相繼受累的急性或亞急性中樞神經系統脫髓鞘疾病[2]。臨床多以嚴重視神經炎(optic neuritis，ON)和縱向延伸的長節段橫貫性脊髓炎(longitudinally extensive transverse myelitis，LETM)為特征表現，常于青壯年起病，該病好發于女性，國外報道男女發病比例1∶9[3]，復發率及致殘率高。

1 資 料

病人，男，56歲。2015年7月出現頸背部酸痛，逐漸加重，并出現下肢無力，走路欠穩。2015年8月25日上海閘北區中心醫院檢查頸椎MRI：C1～7脊髓異常信號(見圖1 A)。2015年10月15日第二軍醫大學附屬長征醫院頸髓MRI：C1～7頸髓異常信號、腫脹，與閘北中心醫院檢查結果相似。腦脊液蛋白1.213 g/L，腦脊液IgA、IgM均增高，寡克隆區帶(oligoclonal band，OB)(-)。激素治療后癥狀減輕。2016年9月29日上海長征醫院復查頸髓MRI：腫脹已消退，異常信號不明顯(見圖1 B)。2017年1月24日入住上海復旦大學附屬華山醫院，查頸胸段MRI：C2～T2脊髓異常信號(見圖1 C)，頭顱MRI(-)。水通道蛋白4抗體(Aquaporin-4-IgG，AQP4-IgG)1.6 U/mL，出院診斷為視神經脊髓炎，仍給予激素治療，目前口服潑尼松4粒，每日1次。華山醫院建議采用利妥昔單抗注射液(美羅華)治療，血病人拒絕，并于2017年3月8日來我院神經內科門診就診，右上肢、左頸肩背疼痛，下胸部及上腹部束帶感，排尿困難，便秘，胸部以下麻木明顯，腳踩棉花感。服加巴噴丁、妙納。體格檢查：神清，對答切題，口齒清晰，眼球各向活動正常，視力正常，鼻唇溝對等，伸舌居中，雙上肢肌張力對等，右上肢肌力5-，左上肢肌力5°，兩下肢肌張力不高，右膝反射活躍，雙側踝陣攣(-)，右下肢近端肌力4°，遠端5°，左下肢近端4+，遠端5°，雙側Babinski征(-)，雙側T2以下針刺覺減退，C3～6針刺覺也減退。足趾關節位置覺存在。舌暗紫苔薄黃膩脈細。

圖1 病人頸椎MRI檢查結果

2 討 論

急性脊髓炎起病較急，首發癥狀多為雙下肢無力、麻木，病變相應部位背痛，病變節段有束帶感，多于2～3 d內癥狀進展至高峰，出現病變水平以下肢體癱瘓、感覺障礙、尿便障礙，呈脊髓完全橫貫性損害。本例病人有明顯的感覺障礙，頸背部疼痛，下胸部及上腹部束帶感，胸部以下麻木明顯，腳踩棉花感；下肢輕度肌力減退為運動障礙，二便障礙為自主神經紊亂表現，為橫貫性脊髓炎臨床表現。影像學表現和實驗室檢查可見，初次發病C1～7頸髓異常信號、腫脹，激素治療后異常信號不明顯，腫脹消退，再次發病時C2～T2脊髓異常信號，腦脊液蛋白IgA、IgM均增高，可考慮脊髓炎復發。后在華山醫院檢查AQP4-IgG陽性。AQP4-IgG是視神經脊髓炎的特異性抗體，又稱NMO-IgG，60%～70%視神經脊髓炎病人檢測結果呈陽性。其他疾病，包括多發性硬化，極少出現陽性結果。

目前AQP4抗體檢測方法有間接免疫熒光法(IIF)法、熒光免疫沉淀法(FIPA)、放射免疫沉淀法(RIPA)、細胞分析法(CBA)等，各種方法之間特異性及敏感性存在爭議，尚未形成統一標準[4]。IIF是檢測NMO-IgG的原始和基礎手段，CBA法較為敏感，FIPA檢測可量化該抗體，用于臨床高通量大樣品篩查[5]。有學者使用細胞測定法檢測雙眼視神經炎、視神經脊髓炎、復發性視神經炎、長節段脊髓炎、復發性脊髓炎、多發性硬化及其他神經系統疾病病人血清AQP4抗體及分析相關臨床資料，發現血清AQP4抗體診斷NMO特異性為85.4%，敏感性為87.5%，且AQP4抗體陽性病人進展為NMO累積概率明顯高于抗體陰性病人[6]。本例病人目前未出現視神經炎癥狀，脊髓MRI出現脊髓腫脹，考慮為復發性脊髓炎。復發性脊髓炎診斷標準：首次脊髓炎發病后1個月或以上，原有癥狀明顯加重或出現新發定位于脊髓的神經功能缺失；MRI出現新發病灶或原有病灶出現強化；若無視神經炎及其他中樞神經受損診斷為復發性脊髓炎[7]。該病人符合復發性脊髓炎診斷，臨床上判斷急性脫髓鞘性脊髓病首次發作后是否進展為視神經脊髓炎，若AQP4-IgG陽性，可能性較大。

急性脊髓炎和視神經脊髓炎誘發因素均為勞累、發熱、上呼吸道感染、腹瀉、人工流產及妊娠等。急性脊髓炎呈急性起病，急性期平均病程為8 d，表現為急性橫貫性脊髓損害；視神經脊髓炎主要呈急性或亞急件起病，也可慢性起病，有報道視神經脊髓炎病人平均病程為90 d，呈慢性、遷延起病[1]，臨床表現均為肢體麻木和(或)疼痛及癱瘓，其中急性脊髓炎病人脊髓休克發生率較高，為52.38%，呈完全性癱瘓；視神經脊髓炎脊髓休克發生率為9.68%。急性脊髓炎病人主要表現為雙側對稱性感覺異常和運動障礙，同時伴脊髓休克和尿潴留；視神經脊髓炎病人感覺和運動障礙較輕，且多呈雙側不對稱，極少發生脊髓休克和嚴重排尿困難。

急性脊髓炎病人脊髓MRI檢查顯示脊髓節段損害并伴脊髓腫脹，以胸段脊髓為主(橫向損害嚴重)；視神經脊髓炎發病年齡低于急性脊髓炎，脊髓MRI檢查存在≥3個脊髓節段受累，損害范圍較急性脊髓炎廣泛。以頸胸段脊髓聯合病變較多見，可呈斑片狀(縱向損害廣泛)[8-9]。

急性脊髓炎肉眼可見受累脊髓節段腫脹，甚至質地變軟，病變部位軟膜充血；切面脊髓有點狀出血，灰白質界限不清。鏡下可見軟膜和脊髓內血管充血、擴張，血管周圍以淋巴細胞和漿細胞為主的炎細胞浸潤。視神經脊髓炎表現為病變部位脊髓腫脹、充血，典型病灶位于脊髓中央，以廣泛巨噬細胞、小膠質細胞、淋巴細胞浸潤，脫髓鞘及軸突丟失為特征[10-11]。

臨床上有一組尚不能滿足NMO診斷標準的局限形式脫髓鞘疾病，伴隨或不伴隨AQP4-IgG陽性，若單發或復發性視神經炎、單發或復發性長節段橫貫性脊髓炎，具有與NMO相似的發病機制及臨床特征，部分病例最終發展為NMO。2015年國際NMO診斷小組制定新的視神經脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD)診斷標準，將NMO整合入NMOSD疾病范疇中，統一命名為NMOSD[12]，它是一組主要由體液免疫參與的，抗原-抗體介導的中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病。鑒于AQP4-IgG具有高度特異性和較高敏感性，NMO診斷小組進一步對NMOSD進行分層診斷，分為AQP4-IgG陽性組和AQP4-IgG陰性組，并分別制定相應的診斷細則[13-14]。

急性完全性脊髓炎大部分為單相病程，發病時病情重，但復發較少，早期康復鍛煉對促進功能恢復有重要臨床意義[15]。急性部分性脊髓炎病人發病時癥狀較輕，但其復發率高于急性完全性脊髓炎病人，尤其是長節段不完全性脊髓炎，伴AQP4-IgG陽性者，最終可能發展為NMO，建議對這類病人應早期給予免疫抑制或免疫調節藥物以預防復發[16]。

NMO長期認為是多發性硬化(multiple sclerosis，MS)的一種亞型，直至發現NMO-IgG特異性改變，確認NMO是獨立于MS之外的一種疾病[17]。MS是常見的，自身免疫介導的中樞神經系統脫髓鞘病變，臨床特征是病灶部位和時間多發性。臨床癥狀以運動和感覺障礙、脊髓損害、眼部病變、膀胱直腸功能或性功能障礙等為主[18]。癥狀呈波動性或進行性加重。急性脊髓炎多“突然”發病；多數病人起病時有肢體的針刺感或軀干的束帶感，針刺覺過敏。MS表現為脊髓炎，但多累及傳導束的不對稱和不完全的脊髓損害，較少發生急性橫貫性脊髓炎表現。NMO病人腦脊液中性粒細胞數增多較常見，>50×106/L，MS少見。90%以上MS病人腦脊液寡克隆帶陽性，若同時血中寡克隆帶陰性更有診斷意義。75%診斷明確的MS病人有脊髓內多發病灶，多在頸髓，但長度不超過2個頸髓節段，基本無脊髓形態變化，脊髓炎可見脊髓腫脹[19]，主要表現為脊髓炎MS以西方人多見，亞洲人少見，亞洲人以NMOSD多見。

根據脊髓炎主要癥狀為感覺癥狀和運動癥狀，故中醫臨床參照“痹病”“痿病”辨證論治，出現尿潴留參照“癃閉”治療。《素問·痹論》提出痹病病因為“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。張仲景指出痹病病機以正虛邪侵、內外合邪為特點，本虛標實、虛實夾雜，致經脈氣血閉阻不通發為痹病[20-21]。《素向·痿論》有“五痿”(皮痿、脈痿、肉痿、筋痿、骨痿)之說。究其病因與客邪外襲，五臟內虛有關。因疼痛麻木、痿弱無用主要表現在四肢，故有古人將二者視為一病，但《醫宗金鑒·雜病心法要訣》認為“痿病兩足微軟不痛，痹病通身肢節疼痛。但觀古人治痿，皆不用風藥，則可知痿多虛，痹多實，而所因有別也”。現代醫學所謂脊髓炎在同一病人身上同時表現為感覺和運動癥狀，采用“痿痹”病名，可能有益于探索其病因病機，改進治法方藥，提高中醫療效。

脊髓炎病人發病前1～2周常有感冒等病毒感染癥狀，表明其衛氣虛弱易外感病邪。大部分人常外感1～2周后易痊愈，極少數人繼發脊髓炎，可能這部分病人衛氣與外邪搏擊，正氣不足，尚不能完全清除外邪，交織稽留肌膚，甚則逆入脈道，循入臟腑，內生毒邪，從而引起此病，此時病邪不是外感六淫等外邪，而是衛氣與外邪及自身組織交織而成“內毒”。目前西醫治療視神經脊髓炎譜系病方面，急性期主要以激素沖擊為主，對甲潑尼龍反應差者行血漿置換；緩解期，免疫抑制劑治療為主以防止復發[22-23]。單純西醫西藥治療副作用大，價格昂貴，長期療效不理想，通過初步觀察部分病人進一步制定較科學的中西醫結合治療方案。

綜上所述，本例病人雖為男性，發病年齡偏大，脊髓炎癥狀遷延反復，無視神經炎表現，可診斷為復發性脊髓炎，但其發病脊髓節段較長，橫斷癥狀不明顯，慢性遷移、復發，AQP4-IgG陽性，目前考慮診斷為NMOSD。激素治療是目前有效的治療方法，但副作用較大，不能長期使用，而利妥昔單抗價格貴且副作用大，故可考慮中醫中藥治療，為進一步制定研究方案提供依據。