腦卒中高危人群臨床流行病學特征的中西醫研究進展

全球疾病負擔排序中，腦卒中致死率、致殘率僅排在缺血性心臟病之后，位列第二[1]。據2004年WHO統計,全世界每年約1 500萬人罹患腦卒中，5 500萬人死于該病[2]。約33.3%病人因腦卒中復發遺留永久殘疾[3-4]。由于心腦血管危險因素伴隨不良生活方式增加，腦卒中在世界范圍內尤其是發展中國家已成為發病率和死亡率升高的主要誘因，1990年—2010年20～64歲病人腦卒中發病率增長25%，18%集中在低、中收入國家。其中78%疾病負擔來源于發病率占比31%的中青年人群[5]。WHO估計，至2030年中低收入國家腦卒中發病率可達80%[6-7]。故公共衛生領域對腦卒中高危人群的發病防控研究迫在眉睫[8-9]。近10年，由于良好的醫療健康服務和針對腦卒中危險因素的有效防控，發達國家腦卒中發病率已顯著下降[10-13]，同時發展中國家呈顯著上升趨勢[7，14-17]。采用再灌注治療缺血性腦卒中可有效降低病人死亡率[18]，仍有部分病人遺留肢體和認知功能障礙，有效的一級預防對減輕卒中負擔尤為重要[19-20]。

1 西醫研究進展

1.1 國外研究

1.1.1 危險因素 相關臨床研究證實，高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、不良生活方式、健康教育率低等是導致腦卒中發病率逐年遞增的主要危險因素[21]。降壓同時聯合降糖、降脂等相關危險因素干預可有效降低腦卒中的發生率和死亡率[22-24]。

基于2004年—2014美國國家住院病人樣本數據分析結果表明，盡管大量關于腦卒中指南界定高血壓病、糖尿病、血脂異常、吸煙、藥物濫用等與腦卒中密切相關，此外頸動脈狹窄、慢性腎功能不全等獨立危險因素發生率亦不斷上升，提示需基于循證醫學根據，修訂并強化危險因素防控策略[25]。

1.1.2 藥物干預 1992年—1995年對日本農村地區11 103名卒中高危人群流行病學調查研究發現，接受藥物治療的高血壓病人合并高血糖腦卒中發生風險是血糖正常組的2.5倍，提示控制高血壓病人血糖水平對降低腦卒中風險非常關鍵[26]。

1.1.3 院前教育 對加拿大101項18～80歲腦卒中高危人群篩查項目PRO報告和生化檢查交叉驗證，結果顯示基于病人PRO報告敏感度低，提示應加強腦卒中健康宣教[27]。相關研究表明，腦卒中高危人群院前防范和急救意識水平教育的提高，可有效縮短腦卒中院前延遲時間[28-33]。

1.2 國內研究 近20多年來，中國處于經濟快速增長期，受不良生活方式影響廣泛，老年人口比例不斷增加[34]。我國腦卒中患病率以每年8.7%速度增加，其中缺血性腦卒中約占78%[35]。腦卒中已成為我國國民第一位死亡原因[36-39]，是危害人民生命健康和生活質量的重大公共衛生問題[40]。與美國相比，我國腦卒中病人更顯低齡化，平均住院年齡差距高達10歲，其中農村地區35～64歲主要勞動力人群占比達43.5%[41]，防控形勢嚴峻[42-43]，預防中青年人群因腦卒中早逝迫在眉睫[44-46]。

1.2.1 危險因素 2013年GBD研究表明，中國有近94%腦卒中疾病負擔來源于可改善的危險因素聯合作用，主要包含：行為性因素如吸煙、不良飲食、運動量少；代謝性因素如高血壓病、肥胖、糖尿病、血脂異常[9]。高血壓是重要的危險因素，是出血性腦卒中唯一獨立危險因素[47-48]，在所有危險因素占比可達34.6%。高血壓控制率不同地區差異顯著，城市地區1984年為3.4%，1999年顯著增長至17.5%，農村地區無明顯變化[49-50]。

2011年—2014年腦卒中篩查數據匯總研究顯示，高危人群[包括短暫性腦缺血發作(TIA)和腦卒中病人]約占篩查總人群的15.44%；男性略高于女性(15.80%與15.17%)，城市和農村相當(15.66%與15.23%)，地域分布呈現北高南低、東高西低現象。40～64歲勞動力人群占60%以上，且呈逐年增長趨勢，腦卒中高危人群年輕化趨勢明顯。危險因素排序：高血壓為檢出率第1位的危險因素(≥70%)；男性高同型半胱氨酸(Hcy)、高低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)檢出率高于女性，高血壓、糖尿病檢出率差異較小；城市人群糖尿病、高LDL-C、低HDL-C、心房顫動檢出率高于農村，高血壓檢出率低于農村人群；>65歲人群高血壓、糖尿病、高LDL-C、高Hcy、心房顫動檢出率明顯高于40～64歲人群[51-53]。

2001年—2014年1 080例腦卒中高危人群危險因素篩查結果顯示，男性高危人群吸煙、體育鍛煉缺乏、高血壓、肥胖、Hcy水平、頸動脈斑塊顯著高于女性人群，提示根據病人性別進行個體化、差異化防治[54]。

北京市、遼寧省2011年—2012年腦卒中高危人群篩查和干預項目研究結果顯示，該地區40歲以上人群腦卒中前6位危險因素是：吸煙、血脂異常、高血壓、明顯超重或肥胖、糖尿病及心房纖顫或瓣膜性心臟病，兩地流行病學調查結果基本一致[55-56]。

1995年—2015年發表的15篇178例有關中國腦卒中危險因素隊列研究發現，高血壓病合并糖尿病，與腦卒中高危人群相關度最高，提示腦卒中8個獨立危險因素，根據其組合規律及與腦卒中關聯度高低有所側重防控[57]。

對天津1992年—2015年14 920名居民腦卒中發病率動態評估研究表明，出血性腦卒中和缺血性腦卒中發病率均呈快速上升趨勢，中青年、農村地區人群患病比例不斷增加，可能與酒精超量攝入、高血壓病控制率較低有關。同時危險因素發生率不斷升高，尤以中青年為主，提示對中青年人群危險因素防控是未來腦卒中防控工作重點[58-60]。

基于中國多省市21 953例35～84歲無心腦血管病史參與者跟蹤18年隊列研究數據建立終身卒中預測模型，結果提示中青年人群維持血壓控制最佳狀態，其終身腦卒中發生風險較低[61]。

1.2.2 聯合用藥 對中國6個省份2011年—2012年71 7620名40歲及以上居民腦卒中篩查研究發現，高達93.1%腦卒中高危人群服用含有至少兩種藥物的非處方藥，目前采取聯合用藥治療率僅為6.9%，提示應充分關注當前多藥聯合危險因素控制策略執行不理想的缺點，以較好地進行腦卒中二級預防[45]。

1.2.3 院前教育 對哈爾濱地區6家社區220名腦卒中高危人群研究發現，提高腦卒中防控意識與發病前征兆預警等綜合教育水平可顯著減少院前延遲行為[62]。

1.2.4 社區干預 2011年5月—2012年4月對北京市7 604名45～79歲社區腦卒中高危人群隨訪研究發現，社區干預可顯著降低腦卒中高危人群血壓平均水平，提高血壓控制率，進而降低腦卒中發病率[63]。

2 中醫研究進展

2.1 證候要素研究 有研究對2 536例腦卒中高危人群四診信息提取證候要素發現，陰虛占20.5%，痰占17.7%，氣虛占14.8%，血瘀占13.9%，陽虛占13.5%，火占11.7%，氣滯占7.9%。提示腦卒中高危人群主要證候要素為陰虛、痰、氣虛、血瘀；次要證候要素是陽虛、火、氣滯[64]。

相關研究對3 716例腦卒中高危人群伴有頸動脈粥樣硬化病人數據分析表明，火占21.3%，陰虛占21.0%，氣虛占18.8%，血瘀占14.1%，陽虛占13.0%，痰占6.4%。說明腦卒中高危人群伴有頸動脈粥樣硬化病人主要證候要素是火、陰虛、氣虛；血瘀、陽虛、痰次之[65]。

有研究通過對739例腦卒中高危人群中伴高血壓病病人中醫證候要素分布研究發現，氣虛(16.0%)、陰虛(14.6%)、火(14.6%)、陽虛(11.0%)，虛證占52.8%，痰濕、血瘀為常見兼夾因素，證實腦卒中高危人群高血壓病人中醫證候要素分布以氣血陰陽虧虛為本，痰濕、血瘀、火貫穿疾病各階段[66]。

2.2 危險因素與證候要素相關性研究 對2012年—2015年納入的5 999例腦卒中高危人群數據研究發現，高Hcy組腦卒中、高血壓患病率高于無高Hcy組，TIA、血脂異常、糖尿病患病率低于無高Hcy組。年齡、體質指數、HDL-C、吸煙、飲酒是高Hcy的危險因素。心房顫動組吸煙、血脂異常方面較無心房顫動組檢出率高；心房顫動病人頸動脈內膜增厚及頸動脈斑塊形成發生率較無心房顫動病人高；頸動脈內膜增厚與心房顫動、高血壓病、吸煙、飲食習慣、腦卒中家族史、缺乏體育鍛煉等相關。高Hcy組頸動脈斑塊形成比例高于無高Hcy組，多發斑塊比例高于無高Hcy組，單發斑塊或無斑塊比例低于無高Hcy組。高Hcy組內火、痰濕證候要素所占比例較高，無高Hcy組內風、氣虛、陰虛所占比例較高[69]。

將7 284例腦卒中高危人群分為未吸煙組和吸煙組分別進行頸動脈超聲檢查，研究結果顯示，與未吸煙組相比，吸煙組頸動脈內膜增厚及斑塊形成發生率明顯增高，頸動脈內膜增厚及斑塊形成發生率與吸煙呈正相關，說明腦卒中高危人群吸煙是頸動脈硬化及斑塊形成的獨立危險因素，與頸動脈硬化及斑塊形成呈正相關[69]。

3 小 結

由于生活環境、生活習慣、飲食結構改變和人口老齡化進程加快等因素，我國腦卒中發病和死亡率均高于世界水平且逐年遞增，防控形勢嚴峻。早期篩查腦卒中高危人群，建立健康管理與教育檔案，定期健康宣教，并結合中醫證候學特點，針對目標人群開展社區危險因素防控是預防腦卒中發生的有效手段[51]。這與中醫傳統“治未病”思想相符，有助于實現腦卒中防治工作的前移和下沉，從而真正做到疾病早預防、早診斷、早治療，減輕個人、家庭乃至社會的疾病負擔，對造福國計民生具有舉足輕重的長遠戰略意義。