老年病人營養狀況及評估的研究進展

郭娜娜1，劉學軍，杜毓鋒，劉麗芳

老年人身體處于衰弱狀態，營養供給與消耗失衡，合并多種慢性病。其中營養不良在老年人群中普遍存在，發生率高達40%～60%[1-2]，特別是老年住院病人，嚴重影響機體功能、疾病預后及社會功能。因此，老年住院病人營養狀況逐漸成為關注點。目前運用針對性評估方法對老年人潛在的營養不良風險進行早發現、早預防、早干預，以減少不良事件的發生。現從老年人營養狀況現狀、營養不良的影響因素、營養評估方法等方面進行綜述。

1 老年人營養狀況流行病學調查

隨著社會經濟不斷發展及人民生活水平提高，住院病人營養不良比例呈下降趨勢。國外報道住院病人營養不良發生率為20%～60%，其中營養不足發生率為9.7%～22.5%[3]。20世紀70年代北美調查發現，住院病人營養不良發生率高達70%，但近些年相關調查研究顯示比例明顯降低。2012年中華醫學會面向全國老年住院病人進行營養狀況調查顯示，具有營養不良風險的老年病人高達49.70%[4]。研究結果發現，營養不良發生率為32.6%[5]。內外科住院病人營養不足發生率有所差別，外科約30%，內科病人發生營養不良比例接近50%[6]。既往研究顯示，消化系統疾病病人存在營養風險比例較高，Filipovic等[7]營養狀況調查發現，營養不良者占45.7%；張其勝等[8]對消化科住院病人進行營養評估提示有營養風險者高達69.8%。國內一項對住院病人營養狀況監測和評估的大規模調查研究顯示，大、中、小醫院病人營養狀況不同，大醫院營養不足達12.0%，而中小醫院僅占10.1%。相較于營養狀況良好病人，營養不良病人疾病預后差、住院死亡率高、住院時間長、住院費用增加、圍術期手術并發癥發生率高[9]。因此，臨床在診療基礎疾病前提下，還應重視老年病人營養狀況。

2 老年人常見營養不良的原因

2.1 機體功能衰退 增齡對老年人機體臟器功能造成不可逆的老化改變，其中消化系統功能衰退表現為機體具有分泌消化酶的胃液、胰酶發生質與量的降低、腸蠕動功能減退，影響機體消化功能[10]，同時肝臟、胰腺體積縮小，血流下降、胰液分泌減少，進而影響蛋白合成、吸收及脂肪、淀粉等營養素吸收[11-12]。相關研究表明，老年人營養不良與口腔相關問題及疾病有相關性，引起進食能力降低的因素包括牙齒松動與缺如、腺體分泌唾液減少、味覺功能減退、食欲下降，導致食物攝入不足，無法提供足夠的機體能量代謝消耗量；口腔頜面外科住院病人存在營養風險占38.3%，發現口腔疾病多因攝食障礙、牙源性感染等影響機體營養吸收，增加營養風險，是造成營養不良的要素之一[13]。口腔作為消化道的起始器官，咀嚼是食物吸收的重要環節，其良好結構和功能是保證機體營養狀況的關鍵。

2.2 認知-精神-社會心理功能 隨著老齡化社會發展，老年綜合征成為社會關注的公共健康問題，其中認知功能、營養不良發病率較突出。相關研究表明，營養狀況與認知功能之間呈正相關，同時可以相互影響，營養不良可能進一步損害病人認知功能[14-15]。Wang等[16]對80歲以上住院病人營養風險篩查發現，認知功能障礙是引起營養風險的危險因素之一，分析原因：隨著年齡增加，中樞系統發生結構和功能退行性改變，影響病人的認知能力，出現飲食不規律等異常現象，進而導致食物攝入量減少，發生營養不良。有研究報道，病人出現營養不良后影響認知功能，加快認知能力下降，形成惡性循環[17]。

隨著年齡的增加，老年人社會生活環境發生改變，特別是娛樂、社交范圍縮小，長期處于孤獨狀態，易產生各種心理健康問題，抑郁最常見[18]。采用Yesavage編制的老年抑郁量表(GDS)進行抑郁評估，證實老年人抑郁程度與營養不良風險呈正相關，抑郁情緒導致機體處于應激狀態，一方面通過激活交感神經，抑制胃腸蠕動、消化液分泌，進而影響機體的消化吸收能力，另一方面促進機體代謝，消耗大量營養促進肝臟、腎臟的排泄功能，成為導致營養風險的危險因素之一[19-20]。李曉萍[21]通過對不同地區老年慢性病病人進行營養狀況及相關性調查研究顯示，抑郁情緒與營養不良不存在顯著相關性。Bartoszek等[22]通過橫斷面研究發現，存在營養不良風險的老年病人約66.7%處于重度抑郁狀態。以往公共健康調查研究指出，老年人缺乏兒女陪伴，社會心理因素(孤獨感、社會孤立感)是引起營養不良的獨立危險因素，其原因是老年病人長期處于孤獨狀態，引起食欲降低、體重下降，產生抑郁、焦躁情緒[23]。

2.3 疾病因素 老年人疾病譜特點為多病共存，以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神異常等多見。以上疾病呈現慢性病程，機體長期處于高分解、高消耗疾病狀態，存在認知功能障礙的老年人多因吞咽障礙，影響食物攝入、消化、吸收等功能，進而導致營養不良，因此積極預防慢性疾病發生是提高老年人營養狀況的關鍵。

2.4 藥物因素 老年人患有多種慢性疾病，服用兩種以上藥物普遍存在，相關研究發現服藥種類與營養不良發生呈正相關，超過兩種藥物可能提高營養不良的發生率[24]。常因藥物相互反應、藥物-食物之間交叉反應，如各種非甾體藥物、精神類藥物、保健品等，損傷胃腸黏膜屏障功能，影響胃腸道對食物及營養素吸收，進而導致營養不良。因此，應對老年住院病人進行合理的用藥篩查，減少不必要的藥物服用，特別是保健品、抗失眠藥物；因病情需要需長期服用的藥物，給予合理的用藥宣教指導(服藥時間、劑量)，減少藥物對機體營養吸收的影響。

3 老年營養評估方法

隨著年齡的增長，老年人機體表現出一系列衰老特征，包括老年綜合征、慢性病，營養狀況，影響老年人群的健康狀況。目前，尚無針對老年住院病人營養評估的“金標準”，研發一種具有適用性廣、有效性強、簡便易行、跨學科的營養篩查工具，有利于臨床醫師盡早準確發現營養不良風險，給予合理恰當的營養干預，從而改善疾病預后。目前，常用的營養評估方式主要包括單一指標和復合指標。

3.1 單一指標 單一指標即客觀指標，包括評估體質指數(BMI)、去脂體質量(FFM)、生化指標，目前尚無一種單一指標可準確反映病人營養狀況。

3.1.1 BMI BMI測量包括體重(kg)和身高(m)，即BMI=kg/m2，是衡量人體胖瘦程度及是否健康、營養狀況的常用指標，缺點是不能反映機體肌肉的損耗狀況及脂肪、非脂肪成分。

3.1.2 FFM FFM能反映機體非脂肪成分(肌肉、骨骼、水分、內臟等)含量，目前已作為臨床上某些疾病的營養評估方法，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)等。常用的測量方式通過測量二頭肌、三頭肌、肩胛下、髂前上棘的皮褶厚度，進而估算體脂含量，FFM減去體脂含量，得到去脂體質量指數(fat-free mass index，FFMI)，FFMI作為一種方便可行間接反映人體成分方式，其判斷界點為FFMI≤15 kg/m2(女性)或FFMI≤16 kg/m2(男性)。有研究證明，通過測量上臂圍可直接反映FFM、肌肉損耗情況，其敏感度和特異度高達82%以上[25]。

3.1.3 血清生化指標 國內臨床一般采用血清生化指標反映老年人營養狀況，如清蛋白(PA)、前清蛋白(PAP)、血紅蛋白(Hb)、淋巴細胞計數、轉鐵蛋白、視黃醇結合蛋白等，是不受體位、主觀因素影響得到的客觀指標。每個指標具有不同的臨床意義，血清PA主要由肝臟合成，可較好地反映機體內臟蛋白含量，作為慢性營養不良的評估指標；PAP與PA代謝途徑一致，但其代謝較早，是反映急性營養不良及早期營養不良的良好指標[26]。有研究發現，隨著疾病進展血液生化指標無顯著變化，同時發現營養不良與營養良好老年病人差異無統計學意義(P>0.05)[27]，分析原因可能與感染、應激干擾、半衰期長有關。因此，需要大量研究證實生化指標在老年營養狀況評估中的價值。

3.2 復合指標 目前尚無任何一種單一指標可準確反映老年病人的營養狀況，特別是生化指標已被歐洲等發達國家棄用，而我國作為發展中國家，人口多，文化程度不一，普及多個復雜的營養篩查量表存在很多問題。因此，充分了解已研發的不同類型營養評估量表的優缺點、適用范圍，根據病人一般情況及疾病特點針對性選擇有價值的營養評估量表，及時發現病人潛在的營養風險，降低營養不良，最大化提高病人的預后。

3.2.1 微型營養評估量表(MNA) MNA是由Dr?gu等[28]推廣應用于臨床20余年的一種針對老年人的營養狀況篩查量表，目前在護理院、社區及住院、門診老年人中均可使用，是一種簡單、可行性高的營養評估方法。其評價內容包括：基本人體測量指標(近1～3個月BMI變化范圍、上臂圍、小腿圍等)、藥物、精神心理、活動能力變化、患病情況、飲食習慣、攝食習慣及食物類型等18項，總計30分，耗時10～15 min，評定標準：總分<17分提示營養不良，總分17～24分提示存在營養不良風險，總分≥24分提示營養狀況良好。既包括軀體、精神、日常生活能力測評，又包括精神心理，內容較復雜，存在主觀性問題，需要經過專業培訓方可測評完成評估。

MNA量表經過臨床廣泛應用，通過改進其不足之處，將量表中復雜、主觀性強的項目去除，研發出與MNA評估結果密切相關的簡易微型營養評定法(short-form mini nutritional assessment，MNA-SF)，主要適用于65歲以上老年人的營養風險篩查，其簡化的6項評估指標主要圍繞近3個月進食量改變、體重下降情況、有無應激或急性疾病、有無精神神經疾病、活動能力有無下降等，優點是避免造成評定結果假陽性的主觀因素，通過照料者協助完成[29]，耗時<5 min，總分14分，評定結果≤7分提示存在營養不良，>7分～11分提示存在營養不良風險。有研究證明，MNA-SF對社區及醫療機構老年人營養風險篩查特異度達100%，靈敏度不穩定，因此為減少漏診率，需結合人體測量及生化檢測指標，對老年住院病人進行早期營養風險客觀、準確評估[30]。

3.2.2 主觀全面營養評價法(SGA) SGA是Detsty在20世紀70年代提出的一種包括病人體重變化、進食量改變、日常活動能力、消化道癥狀、肌肉消耗狀況、有無水腫及腹腔積液、疾病變化情況8項指標的營養評估量表，評定結果為A、B、C 3個等級，即營養正常、中等營養不良、嚴重營養不良。有研究報道，SGA與BMI、肌肉皮褶厚度等評估指標具有較好的一致性，其陽性率達90%以上[31]，是一種可結合病人既往病史簡單易行的評估工具，依賴于疾病晚期表現的營養不良癥狀，適用于慢性營養不足，如腫瘤、慢性阻塞性肺疾病(COPD)。Gyungah等[32]應用SGA對腫瘤病人進行營養狀況調查發現，存在營養不良者達61.3%，包括中度營養不良24.8%、重度營養不良36.5%，60.6%為肺癌病人。SGA不足之處：主觀性強，易受主觀因素干擾，影響其準確性；主要依據病史、體格測量，未涉及機體蛋白含量，對臨床病因診斷及營養支持方面缺乏依據。

3.2.3 老年營養風險指數 老年營養風險指數(geriatric nutritional risk index，GNRI)是由Cereda等[33]提出的關于評估老年病人營養狀況工具，即GNRI=1.489×血清清蛋白(g/L)+41.7×(體重/理想體重)，若質量大于理想體重，體重/理想體重按1計算。男性理想體重=0.5×身高(cm)-62.5；女性理想體重=0.60×身高(cm)-40。直立困難無法測量身高病人，通過測量膝高估算身高，男性身高=2.02×膝高(cm)-0.04×年齡+64.19；女性身高=1.83×膝高(cm)-0.24×年齡+84.88。評定結果分為高營養風險(GNRI<82分)、中營養風險(82分～98分)。該評估方法優點是涉及理想體質量、膝高，避免老年病人無法獲知的日常體質量，適合于極度衰弱無法站立、認知障礙的老年病人。Sturtzel等[34]發現GNRI能較好地反映病人肌肉功能，同時利用GNRI對消化內科老年病人進行營養狀況評估發現高達70%病人存在營養風險，且GNRI評定結果與BMI等臨床營養指標具有一致性。

3.2.4 營養風險篩查2002(NRS2002) NRS2002是一種由歐洲腸外腸內營養學會經過循證醫學驗證的可廣泛應用于臨床住院病人的營養評估工具，經過大樣本臨床研究[35-36]作為國內學術界認可的一種簡便、有效的營養風險初篩工具。該評估工具針對人體測量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病嚴重程度，總分≥3分提示營養風險，其優點在于可客觀反映病人營養狀態變化、提供準確及時的營養調整方案。目前NRS2002已廣泛應用于臨床不同疾病病人的營養風險評估，有研究通過比較NRS2002和客觀營養指標在腫瘤病人營養狀況評估中的臨床價值，認為NRS2002可較好地反映腫瘤病人營養狀況與不同臨床分期及病變部位關系，同時結果得出NRS2002與反映病人近期營養狀況的相關臨床指標血清前清蛋白呈正相關[37]。

綜上所述，老年病人多存在營養不良，臨床選擇合適的營養評估方式，治療原發疾病同時進行針對性、個體化的營養干預，有利于疾病恢復，縮短住院時間和提高生活質量。