中醫藥干預射血分數保留心力衰竭的研究進展

射血分數保留的心力衰竭(HFPEF)，又稱為舒張性心力衰竭(DHF)，是由于左心室舒張期主動松弛能力受損和心肌順應性降低，心肌細胞肥大伴間質纖維化使其僵硬度增加，導致左心室在舒張期的充盈受損，心搏量減少，左室舒張末期壓增高而發生的心力衰竭[1]。臨床研究發現，HFPEF可占全部心力衰竭的40%～70%[2]，并且與射血分數降低的心力衰竭(HFFEF)有著相近的發病率、病死率和再入院率[3]。臨床研究未證明血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑能改善 HFPEF 病人的預后和降低病死率。因基礎心血管疾病以及合并癥的不同，HFPEF病人的病理生理機制差異很大[4]。目前西醫治療尚無特異性的干預手段，多以對基礎疾病及合并癥治療為主。本研究就HFPEF的中醫藥干預手段進行概述，以期為該病的中醫治療提供新的思路。

1 中醫對于HFPEF的認識

“心衰”二字最早見于《脈經·脾胃部第三》： “心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”。而這里的“心衰”僅是對病機的描述，中醫學并無HFPEF病名，根據其臨床表現可歸屬于“心悸”“喘證”“痰飲”“心水”“喘證”等范疇；《靈樞·脹論》曰：“心脹者，煩心短氣，臥不安”；《靈樞·水脹》曰：“水起始也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大”。《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”；《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，與現代醫學心力衰竭的癥狀胸悶、心悸、氣短、端坐呼吸、體液潴留相近。

2 HFPEF中醫病因病機特點

目前，對于HFPEF尚無明確臨床證型，中醫認為HFPEF病位以心為主，涉及肝、腎、脾、肺，對其的認識也分為虛、實兩方面，本虛為氣虛、陰虛、陽虛，標實則為水飲、瘀血、痰濁。田國芳等[5]認為，本病的病理基礎為心氣虛、心陽虛，血瘀是心力衰竭發展的重要病理環節，而痰濁、水飲是心力衰竭發展的病理結果。楊靖義[6]認為HFPEF以氣虛為本，氣虛血瘀、氣陰兩虛為其主要證候特點，且心氣虛始終貫穿本病的始終。許心如教授認為，本病的主要病機為“氣虛血瘀”，心氣虧虛，推動乏力，血行瘀滯，“血不利則為水”形成水飲內停。楊雪卿等[7]認為，本病主要以虛為本，如虛衰心陽，必定會使氣血運行不利，造成血脈瘀阻，而出現水飲內停等癥，其病機主要是陽虛水泛、氣虛血瘀。栗錦遷教授注重心陽，若心陽失于溫煦，寒凝血脈，則肺之肅降、脾之運化、肝之疏泄、腎之蒸騰都會受到影響，而致氣滯、血瘀、痰阻、水停。病機上以心氣虛、心陽虛為本，因虛而致的瘀血、痰濁、水停為標[8]。王裕頤教授認為陰液虧虛、肝陽上亢為HFPEF基本病機之一[9]。范倩等[10]認為，本病病機為陰陽失調，營血虧虛，肝風上擾，久病體衰，心氣不足，鼓動無力，心絡瘀阻。戴曉彬[11]認為，本病病機為心、肺、腎陽氣不足，心肌無力和脈絡瘀阻，血脈順應性降低。崔曉云等[12]認為本病為心力衰竭的早期階段，病情較輕，運動量增加時方感胸悶氣喘，勞則氣耗，動則加重，此時已可見氣虛之象，氣虛日久，則元氣不足，心脈不充，血行不暢，而出現一系列的功能障礙。其認為本病具有以氣虛為本，血瘀證全程的病機特點。趙紅[13]認為，腎的生理功能失調是本病的發病根源，由其而導致的痰飲、血瘀在本病的發展過程中起著重要作用。

3 HFPEF的辨證論治

3.1 中藥湯劑 張蘇潔等[14]對參附強心湯治療HFPEF(陰陽兩虛，水瘀內停證)的研究發現，與對照組相比，觀察組B型腦鈉肽(BNP)水平、6 min步行試驗距離、二尖瓣環舒張早期最大血流速度(E峰)/二尖瓣環室間隔及左室側壁組織舒張早期最大速度(Ea)比值、肺動脈收縮壓(PSA)改善更加明顯(P<0.05)。曾傳林等[15]研究發現，苓桂術甘湯治療老年HFPEF有較好的療效，在明顯增加6 min步行距離，降低N-末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)水平、心力衰竭超聲指數的同時，能夠提高病人的生活質量。趙文婷等[16]研究發現，新建中復脈湯(黃芪30 g，白芍15 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，蘇嚕子15 g，丹參20 g，白檀香6 g，砂仁6 g，葶藶子15 g，澤瀉15 g)聯合常規西藥治療氣虛血瘀型HFPEF，能明顯增加左室舒張功能及改善臨床癥狀。趙志強等[17]針對HFPEF在西藥規范治療的基礎上加用養陰舒心方(麥冬20 g，山萸肉15 g，黃精15 g，黃連10 g，丹參20 g，鱉甲10 g，地龍10 g，清半夏10 g等)，治療后治療組明尼蘇達心力衰竭生存質量量表(MLHF-Q)評分、中醫癥狀積分、E/e′均較對照組明顯改善(P<0.05)，且兩組不良事件發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。陳偉濤等[18]以“益氣活血方”治療射血分數保留的心力衰竭，能有效改善病人的臨床癥狀，改善心臟舒張功能，提高病人生活質量和運動耐量，其臨床療效優于單純常規治療。佟雪等[19]在常規西藥治療基礎上予以桂甘利水湯(桂枝12 g，炙甘草6 g，葶藶子10 g，茯苓10 g，黃芪10 g，當歸8 g)治療HFPEF，治療后病人生活質量明顯改善(P<0.05)。黃黎英等[20]采用黃芪生脈飲與美托洛爾(倍他樂克)聯合治療HFPEF，經治療后心悸、乏力、浮腫、口唇紫紺等癥狀以及6 min步行試驗距離均有不同程度的改善，其中觀察組改善更為明顯(P<0.05)。周琦等[21]應用心舒寧合劑(毛冬青、銀杏葉、葛根、益母草、豨薟草、柿葉)輔助治療HFPEF，結果顯示心舒寧合劑能夠改善病人心功能，降低BNP、CAl25和C反應蛋白(CRP)水平。

3.2 中成藥 張航等[22]對氣虛血瘀型HFPEF病人在常規西藥治療基礎上加用養心氏片治療，治療組治療后6 min步行試驗距離增加，心功能改善，中醫臨床癥狀(除尿少)改善均優于對照組(P<0.05)。田國芳等[5]在常規西藥基礎上應用保心安膠囊(西洋參、三七、琥珀粉)治療HFPEF病人，30 d為1個療程，治療后治療組病人的呼吸、血壓、心率、體質量及血漿NT-proBNP明顯降低，尿量及6 min步行試驗距離明顯增加(P<0.05)，且治療組的各項指標改善情況均明顯優于對照組(P<0.05)。宋建廣等[23]將92例HFPEF病人隨機分為兩組，試驗組在常規治療基礎上服用芪藶強心膠囊治療，試驗組總有效率為93.48%，高于對照組的78.26%(P<0.05)；治療后兩組病人均未出現嚴重不良反應，兩組病人BNP水平均下降，生活質量評分均明顯升高，但試驗組優于對照組(P<0.05)。宋艷琴等[24]將HFPEF病人隨機分為兩組，對照組采用西藥治療，治療組在西藥常規治療基礎上加用銀丹心腦通膠囊治療，治療后治療組的NT-proBNP水平、心功能、心臟結構指標均有所改善，且優于對照組(P<0.05)。王建萍等[9]觀察地菊平肝膠囊治療高血壓合并HFPEF的臨床療效，治療后治療組BNP、生活質量評分、6 min步行距離均優于對照組(P<0.05)。范倩等[10]應用潛降顆粒(何首烏20 g，白芍10 g，石決明10 g，丹參15 g，茯苓15 g)治療高血壓伴HFPEF病人，治療后兩組血壓、NT-proBNP水平、左室舒張末期內徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWD)、左房內徑(LAD)明顯降低，E/A明顯升高，且治療組各項指標改善更加明顯(P<0.05)。馬偉利[25]觀察血脂康膠囊輔助治療HFPEF的臨床效果，結果顯示，血脂康膠囊輔助治療不僅可有效降低HFPEF病人血清Gal-3、BNP水平，進一步改善左室舒張功能。戴曉斌[26]在西醫基礎治療前提下加用通心絡膠囊治療HFPEF，與對照組相比，治療組病人癥狀體征及心臟舒張功能改善更加明顯。

3.3 靜脈制劑 楊萍等[27]將符合納入標準的HFPEF病人分為常規治療組和參附注射液組，結果顯示，參附注射液組的心功能、中醫證候積分、血漿NT-proBNP水平以及超聲心動相關參數均明顯優于常規治療組(P<0.05)。崔俊霞等[28]應用丹參川芎嗪治療HFPEF病人，觀察組總有效率達92.9%，高于對照組的81.1%，差異有統計學的意義(P<0.05)。崔長鋒[29]采用丹參多酚酸鹽注射液聯合參麥注射液治療老年HFPEF病人，結果顯示，治療組病人中醫臨床癥狀明顯改善，治療組總有效率達93.18%，明顯高于對照組(P<0.05)。楊建敏等[30]在標準西醫治療基礎上加用三七總皂苷注射液治療HFPEF，結果NT-proBNP和超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平降低，左室舒張功能改善。張蘇潔等[14]在常規西藥基礎上應用益氣復脈(凍干)治療HFPEF病人，治療后病人心功能提高，臨床癥狀減輕，且左心室射血分數(LVEF)、舒張早期二尖瓣口峰值流速/舒張晚期二尖瓣口峰值流速(E/A)、舒張早期二尖瓣口峰值流速/二尖瓣環舒張早期運動速度(E/E′)改善。

3.4 中藥外用 王青祥等[31]在西醫常規治療的基礎上加用養心活血通脈膏治療，結果心力衰竭療效、中醫證候療效總有效率，治療組分別為91.7%、91.7%，對照組分別為79.5%、50.7%，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，且能夠明顯降低NT-proBNP水平(P<0.05)。

4 小結與展望

HFPEF病人通常左室內徑正常而左房內徑明顯增大，心肌肥厚較為明顯，繼而出現心臟搏出量的下降及血管舒張能力的損傷，臨床表現常為胸悶、心悸、周身乏力、疲勞感。目前臨床對該病尚無特效治療藥物，治療是以戒煙、適量運動，控制體重，限制機體鈉鹽的攝入、控制和治療其他基礎疾病和并發癥等為主的綜合性治療。HFPEF因其基礎病和并發癥不同遷延難愈，臨床癥狀和治療手段有一定的差異。中醫藥具有多層次、多途徑、多靶點的治療優勢。辨證論治即體現對復雜疾病的全面把握和對病人的個體化治療，正確的辨證施治能夠有效改善HFPEF病人臨床癥狀以及心臟功能、延長生存期和提高生活質量，不良反應較少。合理應用中醫藥既能有效治療原發病，改善癥狀，又能延緩疾病進展，并且對一些合并癥療效肯定，同時減輕了醫療負擔。但是也應該看到，中醫對于HFPEF的研究仍存在很多不足。首先，目前缺乏統一的辨證論治標準，主要依據個人臨床經驗，而本病病程長，病情復雜，把握本病中醫整體證候特征，并與個體化、階段化的證候特點相結合，從而進一步實現中藥科學、合理、精準、安全的干預是中醫研究的目標。其次，缺少大規模、多中心的臨床病例研究，缺少長期的隨訪調查，且單純應用西醫療效評價方法和指標評估中醫，很難反映中醫療效。目前，對于中醫精準醫學的研究日益增多，評價指標也從單純癥狀、體征、實驗室檢查等向分子生物學發展，建立綜合全面的中醫評價體系也是未來探索的方向。由于HFPEF病程長，病人需長期服藥以控制病情，為提高病人的依從性，可以從HFPEF病人的中成藥治療研究入手，密切觀察中西藥間相互作用，尤其是導致不良反應的發生。