傳統運動療法在心臟康復中應用的研究進展

范 文，郭金赫，李青敏2，夏 青，郭永明

根據世界衛生組織2014年關于非傳染性疾病狀況的全球報告，心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是非傳染性疾病死亡的主要原因，僅2012年即導致1 750萬例死亡，占非傳染性疾病死亡的46%。由于該疾病的高發病率及死亡率，歐洲心血管疾病預防和康復協會(EACPR) 發布的《2016歐洲心血管疾病預防臨床應用指南》中，提出了對于心血管疾病病人的風險評估及預防工作方法[1]。作為一種幫助病人恢復的綜合治療方法，心臟康復可以改善心臟功能，改善生活質量，降低死亡率。定期參加心臟康復的冠心病病人的死亡率可降低20%～30%[2]。國外心臟康復史已有50多年，而我國心臟康復的發展相對滯后。因此在借鑒國外心臟康復[3]的先進經驗基礎上，結合康復發展的現狀和以往的傳統功法治療經驗[4]，運用中醫藥治療的優勢建立中國特色中西醫結合的心臟康復模式具有重要意義。本研究對現有研究資料進行挖掘整理，以客觀評價傳統運動療法或訓練功法的確切治療效果，為指導臨床工作開展及病人自我康復提供參考。

1 心臟康復的研究現狀

心臟康復被認為是唯一可以延長壽命的康復治療手段。Lawler等[5]對34例心肌梗死病人心臟康復效果的隨機對照試驗的薈萃分析顯示，心臟康復可以將心肌梗死復發的風險平均降低47%，可使心臟病死亡率降低36%，全因死亡率降低26%，且短期(3個月)心臟康復治療對于長期(1年或更長)預后也具有改善作用。Hammill等[6]對2 395例經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術后病人進行回顧性分析，結果顯示，與非康復組相比，康復組的死亡率降低了45%～47%。而這也進一步證實了Lawler等[5]的研究結果。該研究還發現，接受心臟康復治療冠心病病人的益處隨接受治療的次數而增加，且次數沒有限制。經過對美國醫療保險覆蓋的老年冠心病病人30 161例為期5年的隨訪調查，高康復次數組(36次)心肌梗死風險降低率高于中康復次數(24次)組、較低康復次數(12次)組以及僅參加一次組，風險降低率隨著次數的減少而減少。因此認為心臟康復次數與受益程度之間存在“量-效關系”。

關于冠心病病人康復運動療法系統的建議，在《冠心病病人運動治療中國專家共識》[7]中首先被提出，共識認為運動療法是心臟康復計劃的重要組成部分[8]，且是康復醫學中最積極主動的治療方法之一[9]，在心血管疾病的一、二級預防與康復以及第三級預防方面都起著重要作用。研究表明，心臟康復運動訓練可達到冠心病的二級預防效果，可使冠心病病人的全因死亡率降低15%～28%，心源性死亡率下降26%～31%，治療效果與使用他汀類藥物、β受體阻滯劑及阿司匹林相似，并可提升病人的力量和耐力，而這種改善對于病人重新開始積極的生活意義重大[10]。Braverman[11]的薈萃分析認為，以運動為手段的心臟康復在降低冠心病病人的心源性死亡率以及疾病的總體死亡率方面具有確切效果[12]。

2 傳統運動療法與心臟康復

我國傳統運動療法作為極具特色的運動療法，在長期的臨床應用及日常鍛煉中均使練習者獲益[13]。大量優秀的中國醫家、武學家依據中醫所獨有的“形神一體觀”，創造和演化出了太極拳、五禽戲、八段錦、易筋經等功法。這些功法在符合現代康復運動療法要求的同時，還因其形體優美，注重呼吸吐納，追求形神統一，在強健形體之余還可愉悅心靈，更加有益于練習者

的心理健康[14-15]。

2.1 五禽戲 五禽戲是由東漢著名醫家華佗觀察鹿、虎、熊、驢、鳥等五種動物進化而來，是結合中醫經絡內臟理論所建立的一套具有中國傳統特色的健身氣功練習[16]。卞伯高等[17]觀察84名中老年人五禽戲的習練后發現，五禽戲習練具有增加心臟泵血量和血容量，有效改善血管彈性等功效，可使病人血液流速改善，促進心臟康復。覃剛[18]對大學生以養生功法練習為干預措施的研究也證明，經過五禽戲長期練習能夠改善心率、心率指數、心臟指數、每搏輸出量、左心室有效泵血力、心肌血流量和心肌供氧量。

2.2 八段錦 依運動生理學分類，八段錦屬于中低強度有氧運動[19]。潘華山[20]研究認為，經過1年氣功八段錦鍛煉后的老年人，在中風次數、心臟指數、心排血量、血管彈性擴張指數和血管順應性等方面均得到改善。八段錦習練可使心臟泵補償能力、心肌收縮力以及心排血量明顯增加，并可使心臟壓力減輕；幫助改善血管彈性，提高肺循環功能[21]。

2.3 易筋經 劉曉丹[22]觀察了易筋經練習3個月后70名老年婦女的身體機能和血脂變化：舒張壓、低密度脂蛋白和三酰甘油明顯降低，而高密度脂蛋白明顯增加，坐位體前屈測試結果及背部肌力得到顯著提高。這表明持續的易筋經運動對老年女性的體質和血脂有積極影響。邵盛等[23]對易筋經練習12周后健康老年人的心肌功能檢查顯示，心臟的形態和結構具有一定的變化趨勢，適當強度易筋經練習可改善老年人的心臟功能。

2.4 太極拳 范金梅[24]研究發現，病人經過12周的太極拳運動后心肺功能得到了改善。同樣在對長期堅持24式太極拳訓練的中老年人的研究中顯示，老年男性心肺功能可在長期太極拳運動后明顯改善，且此影響具有性別差異[25]。宋清華等[26-27]研究發現，長期太極拳運動練習可改善健康老年人心臟泵血功能、肺通氣能力及提高肺活量。

3 傳統運動療法的心臟康復機制

運動療法是心臟康復的核心，且對提高人體運動能力大有裨益。其主要表現為對于心率、心臟側支循環形成、冠狀動脈供血量、心肌內在收縮性等方面的影響。在結構上，適當地運動可以促進心肌毛細血管的增殖，使心肌小動脈增大和增厚；足夠的刺激能夠作用于心臟迷走神經心率-壓力反射[28]。在功能方面，運動對于增強心臟功能的適應性以及冠狀動脈彈性和血液供應能力等方面具有積極影響。從而可以將各種 CVD病人的死亡風險降低20%～30%[29]。在Cowan等[30]的研究發現，血管平滑肌細胞的抗氧化能力在康復運動療法時通過血紅素加氧酶、一氧化碳等得以增強。它抑制血管平滑肌細胞的增殖，擴張血管，減少血小板聚集，并在血管收縮劑和松弛因子之間達到新的平衡，從而維持心血管結構穩態并維持心臟健康。

3.1 神經調節機制 在正常生理條件下，心率由竇房結自主神經細胞決定，而竇房結自主神經細胞由交感神經和迷走神經支配。在神經中樞整合身體和外部的信號后，心率通過心臟交感神經和迷走神經的協調而改變。心率是一種生理指標，能夠真實反映人體狀態，且便于日常測量。將之應用于確定運動負荷強度將具有突出的優越性和實用性[31]。李晙熙等[32]發現，完成24式太極拳運動的中老年女性的平均心率明顯高于導引養生功組。太極拳及導引養生功組的中老年女性2次臺階負荷運動過程的中心率低于對照組。在運動恢復的第3分鐘結束時，心率儲備低于對照組。王廣蘭[33]研究發現易筋經練習有利于提高心率調節率，可提高練習者自主神經系統功能的調節功能。石曉明等[34]觀察64例冠心病穩定型心絞痛病人習練八段錦發現，習練過程中習練者可以達到有氧代謝有效心率。傳統的運動功法“五禽戲”對自主神經功能具有積極影響；易筋經可通過增加迷走神經的張力來保護心臟[35]。

3.2 免疫調節機制 研究表明，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細胞介素6(IL-6)與原發性高血壓的發病密切相關[36]。陳輝等[37]研究發現，太極拳練習對血壓、血清TNF-α和IL-6的下降具有正面作用，提示太極拳練習可能通過抑制血清 TNF-α和 IL-6水平達到降血壓的目的。

擴張型心肌病(DCM)、冠心病(CHD)和高血壓會使自然殺傷(NK)細胞活性下降致使降低宿主的病毒抵抗力。感染細胞在急性期不能有效去除，便會導致病毒相關抗原或被改變的自身抗體就處于持續暴露狀態，心肌損傷便由針對這些抗原產生的免疫因子造成。王賓等[38]發現，經過健身氣功馬王堆導引術鍛煉干預20周后，實驗組NK細胞比例增加，活性明顯增強。

在生理或病理因素的刺激下，內皮祖細胞(endothelial progenitor cells，EPCs)參與受損血管的修復和再生，從骨髓動員到外周血。而這一過程在心肌缺血過程中十分突出。外周血中ECPs的表達是血管生成的重要指標。樹鋼[39]研究顯示，少林內功組病人外周血EPCs數量明顯高于治療前；而僅藥物組病人外周血中EPCs的數量沒有顯著變化。

內皮功能障礙是心肌缺血的公認誘因之一[40]。血管內皮生長因子(VEGF)在血管損傷和組織缺血和缺氧的情況下促進血管生成。研究發現經少林內功治療后，病人外周血VEGF水平明顯高于對照組[39]。故推測少林內功可以提高穩定勞力性心絞痛病人血管內皮生長因子的水平，促進EPCs趨化、遷移和增殖。這對于冠狀動脈側支循環建立具有積極意義。內皮素(ET)和一氧化氮(NO)[41]是迄今為止在體內發現的最強的一對收縮/舒張血管活性物質，它們對心血管功能的調節具有重要作用，廣泛分布于心血管系統，具有收縮血管，促進血管平滑肌增生，升高血壓和影響心肌收縮的作用。八段錦運動能有效減少ET-1的產生和釋放，在一定程度上減少血管收縮，降低血管阻力，從而降低血壓。在傳統功法中，八段錦的長期練習被證明可改善血管內皮的舒張功能，促進NO的合成和釋放。

4 小結與展望

心血管疾病作為當前非傳染性疾病的首位致死因素，其致病機制的復雜性較高，藥物控制效果欠佳且副作用明顯。運動療法作為心臟康復的首選療法，因其參與血壓、血脂以及血糖和體重的調控，并同時可減輕病人心理壓力。經典運動療法因其對更多訓練場地及設備的需要，對心血管疾病病人的三級預防造成諸多限制，也因經典運動療法的動作單一性、重復性，參與治療的病人易感到乏味、煩躁，不利于病人的心理康復及功能恢復，持續積極性差。傳統的運動療法的創立融合了獨特的中醫“形神一體觀”，使傳統運動功法，如太極拳、五禽戲、八段錦、易筋經等都以動作溫和流暢、 動靜結合為特點，它在運動強度、頻率和持續時間等方面也符合現代康復運動療法的要求，且其形體優美，注重呼吸吐納，追求形神統一，使病人治療主動性更高，更加有益于練習者的心理健康[42]，這些優勢正是經典運動療法所不具有的。

對中國傳統運動療法而言，主要存在著動作強度標準不清，使用心血管疾病康復分級不明確，治療機制不確切等問題。如何設計更加科學規范的臨床試驗計劃[43-44]，是將傳統運動療法更好地應用于心臟康復臨床的關鍵問題。在未來工作中還應以康復醫學知識為基礎，對傳統運動療法的應用加以規范，從而方便醫生指導與病人接受治療。在治療機制的基礎研究方面，康復科研人員應針對傳統運動療法形神一體的要求與特點合理設計實驗模型及實驗手段，綜合運用現有神經科學學科、心血管學科及康復學科的成熟手段，如對實驗動物腦內支配恐懼的相關核團[45]進行阻斷，從而模擬出傳統運動功法練習時的“平和”內環境，實現實驗動物的“形神一體”，以求優化傳統運動功法動物實驗模型，促進基礎研究成果推廣與應用。