苓桂術甘湯合四逆散治療室性期前收縮驗案1例

李瑞祺1，王安璐，徐 浩

室性期前收縮是希氏束分叉以下部位過早發生的提前使心肌除極的心搏[1]。室性期前收縮的發生多與各種器質性心臟病的存在有關，如冠心病、心肌病、心力衰竭，然而有1/10左右的室性期前收縮病人并未合并上述器質性心臟病[2]。長期頻發室性期前收縮可引起心臟擴大和心功能不全。目前，西醫對于頻發室性期前收縮病人主要采用射頻消融和藥物治療。射頻消融能快速有效控制頻發性室性期前收縮，但因價格高昂難以普及，且有復發問題，而抗心律失常藥物應用后療效個體差異較大、有致心律失常作用且易遠期復發。大量相關研究顯示，中醫藥辨病與辨證施治在緩解臨床癥狀的同時，還可發揮多層次和多靶點抗心律失常效應，已逐漸成為室性期前收縮治療的熱點研究方向之一[3]。徐浩教授在辨病、辨證、辨癥的基礎上靈活運用經方時方，同時在中西醫結合的指導下運用現代藥理研究結果，在臨床治療不伴有原發疾病的功能性室性期前收縮每有良效。徐浩教授認為，室性期前收縮病機多為本虛標實，本虛為氣血不足、陰陽虧虛，標實則分氣滯、血瘀、痰飲、水濕、血熱等。在治療時首先辨證選擇基礎用方，再于辨證的基礎上辨病。從西醫角度應用現代藥理研究已證實的具有抗心律失常的藥物，如苦參、黃連、郁金、桑寄生、甘松、延胡索等；再從中醫角度心悸所具有的共性病機“神不安”入手，加入安神之藥，如重鎮安神之生龍齒、磁石、珍珠母，養心安神之茯神、遠志、炒棗仁、柏子仁、合歡皮、夜交藤等[4]。筆者隨師侍診，受益匪淺，現將苓桂術甘湯治療室性期前收縮經典驗案總結如下。

1 資 料

病人，男，30歲，職業為飛行員，2018年6月25日初診。主訴發現期前收縮3個月。病人于2018年3月18日于包頭醫學院第二附屬醫院體檢發現室性期前收縮，曾于當地服中藥1個半月效果不佳，病人否認心臟病史，于包頭醫學院第一附屬醫院查心臟超聲示：靜息狀態下，心內結構及功能大致正常。查甲狀腺功能、心肌酶、血清離子均在正常范圍內。發病前無重感冒及發燒，平素生活不規律，吸煙飲酒，現已戒煙酒。6月18日包頭醫學院第二附屬醫院復查動態心電圖示：竇性心律伴竇性心律不齊，總心搏數99 788次，最小心率37次/min，最大心率118次/min，平均心率70次/min，停搏大于2 000 ms的長RR間期是0個，室性期前收縮有14 190次，有1 411陣室性二聯律和44陣室性三聯律(可見室性并行心律)，可見室性融合波。室上性期前收縮有0次，可見間斷出現二度Ⅰ型傳導阻滯，未見明顯ST-T改變。刻下癥見：期前收縮以睡眠時多，運動時少，時有心慌，納可，易腹瀉，善太息，夜眠可，入睡慢，無明顯怕冷怕熱，汗出正常，口干，口不苦。舌淡胖邊齒痕苔薄白滑，脈細遲，時結代。中醫診斷為：心悸，證屬陽虛水飲兼氣滯，以溫化水飲為法，佐以調暢氣機、寧心安神，治以苓桂術甘湯合四逆散加減，處方如下：茯苓30 g，桂枝15 g，炒白術30 g，炙甘草30 g，當歸10 g，白芍10 g，黨參30 g，遠志10 g，郁金30 g，柴胡10 g，枳殼10 g，桑寄生30 g。30劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2018年7月23日復診，病人堅持服藥30劑，心慌感減輕，已無氣短，太息明顯減輕，晨起時有心跳快，偶手足心發麻，納眠可，大便偏稀，小便正常，口干，口氣大，夜眠好轉，室性期前收縮多于午睡及夜眠安靜時出現。2018年7月19日包頭醫學院第二附屬醫院動態心電圖示：竇性心律伴竇性心律不齊，竇房結到房室結內游走性心律?？傂牟珨?9 912次，最小心率37次/min，最大心率128次/min，平均心率70次/min，停搏大于2 000 ms的停搏或長RR間期是0個，室性期前收縮有4 663次，有329陣室性二聯律和0陣室性三聯律，可見室性融合波。室上性期前收縮有1次?？梢姸确渴覀鲗ё铚?，未見竇性停搏。心率增快時可間斷性出現T波改變(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6)。舌淡紅略暗胖苔薄白微黃，脈細遲，時結代。上方桑寄生、黨參加至45 g，處方為：茯苓30 g，桂枝15 g，炒白術30 g，炙甘草30 g，當歸10 g，白芍10 g，黨參45 g，遠志10 g，郁金30 g，柴胡10 g，枳殼10 g，桑寄生45 g。30劑，水煎服，日1劑，早晚分服。病人心慌癥狀明顯減輕，未再復查動態心電圖，遂停中藥，隨訪1年病情穩定。

2 討 論

室性期前收縮屬中醫學“心悸”的范疇，又根據是否由外界刺激引發而分為“驚悸”和“怔忡”。中醫病機為本虛標實，本虛為心陽不振，氣陰兩虛，標實多為痰火、水飲、瘀血[5]。苓桂術甘湯出自《傷寒論》，“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊；發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之”，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”，再有“夫短氣有微飲，當從小便去，苓桂術甘湯主之”。均為心脾陽虛而脾失健運，飲停氣逆，故見氣逆沖胸、頭昏目眩、胸脅支滿等各種癥狀。其與心血管系統諸多疾病的表現相類似。

本病例中病人為青年男性，職業為飛行員，飲食不節、喜煙酒、熬夜多，損傷脾胃導致脾失健運，故癥見易腹瀉，善太息；心陽不足，故期前收縮夜間加重；心慌為脾胃虛弱，不能運化水濕，水飲上泛，擾動心神之象；水飲內停，不能上承，故見口干；舌淡胖邊齒痕苔薄滑，脈細遲，均為心脾陽虛，水飲內停之征。方中桂枝、甘草振奮心陽，茯苓、白術驅逐水飲，恢復脾之運化職能，配當歸、黨參、遠志寓有健脾養心的歸脾湯，佐以四逆散之柴胡、枳殼、白芍合郁金調達郁結之氣，配以現代藥理研究有抗心律失常作用的桑寄生[6]，全方共奏健脾養心、調氣化飲之效。服藥1個月后，復診，病人心慌癥狀明顯減輕，且動態心電圖亦顯示期前收縮次數由14 190次減至4 663次，效不更方，將黨參、桑寄生用量增加，以增強扶正之力，鞏固療效，故三診心慌癥狀明顯減輕，且停藥后病情保持穩定。目前，西醫治療室性期前收縮主要采用普羅帕酮、胺碘酮、β受體阻滯劑等，其主要機制為抑制異位起搏點自律性、延長動作電位時間、拮抗交感神經活性等，在減少期前收縮數目方面具有一定效果，但長期應用有一定不良反應，且停藥后容易復發，特別是在無器質性心臟病病人中其應用受到限制，而中醫中藥療效確切，不良反應少，取效停藥后不易復發，值得進一步深入研究。