經(jīng)尿道鈥激光剜除術(shù)治療良性前列腺增生的研究現(xiàn)狀*

石 磊滿江位楊 立

1.嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院泌尿外科(甘肅嘉峪關(guān) 735100)2.蘭州大學(xué)泌尿外科研究所；蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科；甘肅省泌尿系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)中心；甘肅省泌尿系統(tǒng)疾病研究重點實驗室（甘肅蘭州 730030）

良性前列腺增生 （benign prostatic hyperplasia，BPH）是泌尿外科最常見的老年男性疾病之一，其發(fā)病率隨患者年齡增長而增加，BPH可導(dǎo)致膀胱出口梗阻，引起尿潴留、膀胱結(jié)石、輸尿管腎積水及腎功能受損等，當患者出現(xiàn)反復(fù)尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或2次尿潴留）、反復(fù)血尿、反復(fù)泌尿系感染、膀胱結(jié)石以及繼發(fā)性上尿路積水等并發(fā)癥，手術(shù)治療是其最佳治療方式[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)曾經(jīng)被公認為是治療BPH的“金標準”，然而繼發(fā)性出血、電切綜合征等并發(fā)癥限制了TURP的應(yīng)用。TURP不適用于大體積前列腺的切除，術(shù)后殘留腺體組織大概在50%，另外，水中毒、尿失禁和出血也是常見并發(fā)癥。20世紀末，PeterGilling[2]首次報道了鈥激光前列腺剜除術(shù)（holmium laser enucleation of prostate，HoLEP），后期發(fā)明了大功率的鈥激光發(fā)射器，配合組織粉碎器，使得HoLEP術(shù)迅速在全球推廣。而HoLEP因具有療效持久穩(wěn)定、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、恢復(fù)快等優(yōu)點,在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛，且有大量的文獻報道該技術(shù)的臨床效果，因此，本文復(fù)習相關(guān)文獻，對經(jīng)尿道鈥激光剜除術(shù)治療前列腺增生作一綜述。

一、鈥激光前列腺剜除術(shù)

鈥激光是一種波長2.1μm，脈沖式激光，是目前眾多外科手術(shù)用激光中最常用的一種。產(chǎn)生的能量可使光纖末端與組織之間的沖洗液汽化成微小空泡，能力通過這些空泡到達組織，達到切割組織的效果。沖洗液可吸收大量的能量，使周圍組織損傷降低。同時鈥激光對人體組織的穿透深度僅為0.38mm，因此鈥激光對周圍組織損傷最小且有良好的安全性等優(yōu)點[3]。使用鈥激光剜除術(shù)治療良性前列腺增生時，沿增生的腺體與外科包膜之間的潛在間隙將增生前列腺整塊剜除，只在包膜上開放血管1次，因此術(shù)中的出血量較少[4]，再利用組織粉碎器(morcellator)將腺體粉碎后吸出，手術(shù)采用生理鹽水做沖洗液，具有術(shù)中出血少，不易出現(xiàn)經(jīng)尿道電切綜合征等優(yōu)點，適用于各種體積前列腺，尤其對于大體積前列腺優(yōu)勢更明顯[5]。

二HoLEP與TURP、前列腺汽化電切術(shù)（TUEVP）及開放手術(shù)臨床療效的對比

比較HoLEP術(shù)與“金標準”TURP的差異成為近幾年的熱點話題。臨床研究結(jié)果通過Meta分析，為HoLEP術(shù)提供了強有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。兩種手術(shù)方式在改善生活質(zhì)量評分（QoL）和國際前列腺癥狀評分(IPSS)方面的結(jié)果相同，且在改善最大尿流率和殘余尿的效果也類似[6]。長期的隨訪數(shù)據(jù)顯示，TURP的8年再手術(shù)率為7.4%，開放手術(shù)的5年再手術(shù)率為2%～5%，而HoLEP術(shù)的5年再手術(shù)率＜1%；HoLEP術(shù)的出血量明顯少于TURP，對不停用阿斯匹林患者進行手術(shù)是安全的[7]。HoLEP手術(shù)適合任何體積的前列腺增生，尤其對大體積前列腺增生更占優(yōu)勢。劉多等通過前列腺剜除術(shù)與前列腺電切術(shù)治療不同體積良性前列腺增生的臨床對比分析發(fā)現(xiàn)：（1）在前列腺體積＜60mL組中，比較兩組手術(shù)在手術(shù)時間、血紅蛋白變化、血清鈉離子變化、術(shù)后 6個月 IPSS、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量(PVR)、前列腺特異性抗原（PSA）下降等指標，并無明顯差異；（2）在前列腺體積60～80mL組中，剜除術(shù)組與TURP組兩組手術(shù)在手術(shù)時間、IPSS、Qmax、殘余尿量(PVR)等指標方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而血紅蛋白變化、血鈉離子變化、膀胱灌洗時間、尿管留置時間等指標,剜除術(shù)組明顯小于電切術(shù)組(P＜0.05或P＜0.01)，術(shù)后PSA水平明顯高于電切術(shù)組(P=0.01)；（3）在前列腺體積＞80mL組中，剜除術(shù)組在手術(shù)時間、血紅蛋白變化、血清鈉離子變化、膀胱灌洗時間、尿管留置時間等指標方面明顯優(yōu)于TURP組(P＜0.05)，術(shù)后6個月隨訪指標中剜除組術(shù)后PSA下降水平顯著大于TURP組(P＜0.05)，而 IPSS、Qmax、PVR 等差異無統(tǒng)計學(xué)意義[8]。另一項研究也得出同樣結(jié)論，且認為剜除術(shù)組的多項手術(shù)指標優(yōu)于電切術(shù)組，尤其在前列腺體積大于80mL時更明顯[9]，不同體積的前列腺剜除的時間和粉碎的時間隨著前列腺體積的增大而延長，但剜除時間、住院時間、留置尿管時間、IPSS、Qmax及并發(fā)癥差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義[10]。因此，HoLEP可用于任何體積的前列腺增生[11]。一項Meta分析研究比較了HoLEP與TURP治療BPH的療效和安全性，認為HoLEP優(yōu)勢有術(shù)中出血少、不需輸血、術(shù)后留置尿管時間及住院時間短、術(shù)后殘余尿少等。結(jié)論認為HoLEP具有更安全、更可靠的優(yōu)點,且留置導(dǎo)尿時間及住院時間相對較短，有望取代經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)成為新的“金標準”[12]。

有研究回顧性分析HoLEP治療42例TURP術(shù)后復(fù)發(fā)前列腺增生患者的臨床資料，患者術(shù)前和術(shù)后1、6及 12個月 IPSS、QoL、Qmax、PVR 較術(shù)前均明顯改善（P＜0.05），認為HoLEP治療TURP術(shù)后復(fù)發(fā)前列腺增生療效確切、止血徹底，并發(fā)癥少，可作為復(fù)發(fā)性前列腺增生理想的手術(shù)治療方法[13]。趙啟群等[14]研究認為TURP存在著穿透前列腺包膜、損傷勃起神經(jīng)的風險，使得術(shù)后勃起功能下降。這是因為TURP熱穿透深度達2.0～3.0mm，容易穿透包膜損傷周圍的神經(jīng)血管組織，甚至包膜破損，引起包膜外血腫，導(dǎo)致術(shù)后ED，而鈥激光的穿透深度只有0.4mm，具有更低的熱損傷神經(jīng)及包膜穿孔的可能[15]。而近年的研究表明，HoLE對勃起功能沒有顯著的負面影響，是預(yù)防BPH術(shù)后勃起功能障礙的一個很好的選擇[16]。

前列腺汽化電切術(shù)（TUEVP）是另一種有效治療BPH的手術(shù)方式，但其存在一定不足，如增生切除不徹底、易復(fù)發(fā)、易損傷尿道外括約肌、不易處理前列腺尖部等[17]。由于TUEVP為單極電熱能切割，熱穿透損傷較大，術(shù)后患者易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，如尿道狹窄、尿失禁或電切綜合征等；該手術(shù)應(yīng)用高熱電切雖會在組織表面形成焦痂，但厚度卻僅為0.1～0.3mm，使得其止血效果并不理想，且若焦痂脫落還會誘發(fā)繼發(fā)性出血。而前列腺剜除術(shù)可有效避免上述并發(fā)癥且臨床效果更好[18]。

幾項隨機對照試驗表明，與開放式前列腺切除術(shù)相比，HoLEP手術(shù)時間明顯更長，導(dǎo)尿管留置時間更短，住院時間更短，并且開放式前列腺切除術(shù)比HoLEP更需要圍手術(shù)期輸血。而再次手術(shù)，狹窄和尿失禁沒有顯著差異。術(shù)后主觀評估國際前列腺癥狀評分和最大尿流率在短期和長期隨訪結(jié)果類似[19]。

三、學(xué)習曲線

學(xué)習曲線長阻礙了鈥激光剜除術(shù)的推廣[20]。為探討HoLEP的學(xué)習曲線，劉可等回顧性分析了一位具有500例以上經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)等腔內(nèi)手術(shù)經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)師采用鈥激光前列腺剜除術(shù)治療的第1～45例良性前列腺增生患者臨床資料。將45例患者資料按時間順序分為A、B、C三組，每組15例。3組年齡、前列腺體積、PSA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。比較3組手術(shù)時間、術(shù)后第1天血紅蛋白下降值及留置尿管時間。用前列腺體積和手術(shù)時間的比值作為剜除工作效率。結(jié)果A、B、C 3組手術(shù)剜除效率分別為(0.34±0.14)、(0.36±0.16)、(0.49±0.18)mL/min，組間比較有顯著差異(F=4.025，P=0.025)，C組較A組及B組剜除效率明顯提高(P=0.013，0.028)。3組手術(shù)時間、血紅蛋白下降值、保留尿管時間、術(shù)中輸血例數(shù)和并發(fā)癥例數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。該研究認為對于有一定腔內(nèi)手術(shù)經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)師，經(jīng)過30例HoLEP手術(shù)練習后，術(shù)者的手術(shù)剜除效率明顯提高。在學(xué)習曲線早期階段應(yīng)選取前列腺體積＜60mL的病例[4]。另一項研究認為HoLEP術(shù)初始學(xué)習者應(yīng)選擇前列腺體積60mL左右的前列腺增生的病歷練習學(xué)習，優(yōu)勢如下：(1)病例數(shù)量多；(2)包膜層次清晰，便于“鈍性”剜除動作；(3)包膜血管相對較少，便于練習止血操作[21]。

四、HoLEP日間手術(shù)的推廣

經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)對于一般狀況較好的患者進行日間手術(shù)是安全可行的。陳彥博等對24例前列腺體積小于60mL、心肺功能等一般情況良好的BPH患者行日間經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)，并于入院后24h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管，評估發(fā)現(xiàn)患者符合出院。術(shù)后1周內(nèi)每天對患者進行電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪，及時了解并記錄患者術(shù)后一般狀況及排尿情況。24例BPH患者均順利完成日間HoLEP，其中1例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，其余23例于24h內(nèi)順利拔管出院，術(shù)后無明顯并發(fā)癥，因此對于前列腺體積小于60mL、膀胱逼尿肌功能及心肺功能良好的特定前列腺增生患者行日間HoLEP，可縮短BPH患者拔管及沖洗時間，降低住院天數(shù)，減少醫(yī)療費用，可推廣使用[22]。

綜上，經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)治療前列腺增生的效果優(yōu)于TURP、TUEVP和開放前列腺切除術(shù)，其有效縮短了手術(shù)時間與導(dǎo)管留置時間、住院時間，減少了術(shù)中出血量，且并發(fā)癥少。日間經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)值得在三甲醫(yī)院推廣。雖然學(xué)習曲線長阻礙了鈥激光剜除術(shù)的推廣，但是剜除術(shù)有望取代傳統(tǒng)TURP，成為治療BPH的新金標準，而鈥激光剜除術(shù)將成為更有效的BPH的治療手段。