杓狀軟骨脫位的診療進展

林志宏 樓浙偉 勵霞霞 鄭婷婷

杓狀軟骨脫位（arytenoid dislocation,AD）又稱環杓關節脫位，是一種少見的臨床疾病，常見癥狀包括聲音嘶啞、氣息聲和吞咽困難等。全身麻醉氣管內插管是其最常見的病因，喉部鈍性損傷、鼻胃管置入等也可導致AD[1]。AD早期診斷和治療極為重要，否則可致關節粘連或固定，進而導致永久的聲音嘶啞[2-3]。本文就AD的發生機制、分類、診斷和治療的研究進展作一述評，以供同行參考。

1 發生機制

環杓關節是由杓狀軟骨的環面和環狀軟骨的杓面構成的滑膜關節，由滑膜層、關節腔及纖維關節囊構成，位于關節背側的環杓后韌帶與喉內肌肉共同維持著關節囊的穩定。環狀關節面呈馬鞍狀，杓狀軟骨底（環面）較環狀軟骨杓面寬，且環狀軟骨環面的縱軸方向是從后內上朝向前外下，杓狀軟骨能夠在環狀軟骨杓面上滑動、轉動及跨動，使聲帶外展和內收，實現喉的呼吸和發聲功能。環杓關節是全身活動最多的關節，每次呼吸時，杓狀軟骨均需正常活動，同時由于鞍形關節的不穩定性及薄而松弛的關節囊，一旦直接受到外力，杓狀軟骨較易出現移位[3]。

既往認為AD的發病率較低，主要原因是受診斷條件的限制，許多被漏診或誤診為聲帶麻痹。全身麻醉氣管內插管、喉鈍性損傷是引起AD最常見的病因，前者占80%～87%，后者占12.4%～15.9%[3]。喉罩、鼻胃管的插入以及胃鏡檢查也可引起AD[4]。氣管內插管是AD最常見的病因，AD被認為是一種罕見的氣管內插管并發癥，估計發生率為2.9/萬[5]。孫安科等[6]對28 606例全身麻醉患者進行統計，約27/萬病例插管后出現聲帶運動不良。

一般認為，AD的可能原因及發生機制有以下幾個方面。（1）氣管內插管時手法不當：Quick等[7]認為麻醉插管時手法不當是引起AD的主要原因。前脫位是由麻醉喉鏡插入上提會厭時，向前牽拉杓會厭皺襞導致杓狀軟骨向聲門前方移位脫出，或未看清聲門盲目強行插入導管，其尖端或導絲誤撞杓狀軟骨所致[8-9]。但Paulsen等[10]在尸體喉試驗中發現，氣管內插管并不會直接引起環杓關節脫位，只是導致關節囊的松弛，充血的滑膜擠入關節腔內，致關節腔內積血，引起關節的功能障礙。（2）氣管導管滯留時間過長：長期依靠氣管導管行輔助呼吸支持的患者AD發生率較高[11]。其可能原因是長期置管過程中，吞咽、咳嗽等動作可使喉體上下移動伴有杓狀軟骨內收，增加了聲帶突與導管之間的摩擦，可致導管損傷杓狀軟骨的黏膜上皮或造成脫位。（3）拔除氣管導管不當：Sataloff等[12]提出杓狀軟骨向后脫位可能是由于在拔出氣管插管時，導管彎曲部向后外擠壓杓狀軟骨或者未充分放氣的套囊壓迫杓狀軟骨，造成杓狀軟骨向后、向外移位。（4）喉罩、插鼻胃管、外傷：喉罩充氣后在喉入口周圍形成密封圈，充氣的喉罩可壓迫杓會厭皺襞，引起杓狀軟骨的移位。插鼻胃管時，若患者出現惡心、嗆咳，該管的末端可能直接碰撞杓狀軟骨造成其移位。喉外傷時，外力可直接撞擊環狀軟骨和（或）杓狀軟骨致AD。

2 分類

根據關節面是否完全分離，AD分為半脫位和全脫位。半脫位是指杓狀軟骨關節環面在關節囊失去正常的解剖位置與關節結構，但與環狀軟骨關節杓面仍有部分接觸；全脫位則為杓狀軟骨環面與環狀軟骨杓面完全分離[13]。但臨床上很難完全將兩者區分，文獻中常將兩者統稱為AD[14]。根據杓狀軟骨移位方向的不同，可將AD分為杓狀軟骨前移的前脫位和后移的后脫位。有報道指出，由于多數麻醉科醫師習慣用右手持氣管導管操作，插管時氣管導管尖端容易朝向左側聲帶及杓狀軟骨，故AD左側發生率高于右側[15]。

無論脫位方向和程度，AD均有相似的臨床癥狀。主要表現為聲音嘶啞、發聲疲勞、飲水嗆咳、吞咽困難等，雙側脫位者可有吸氣性呼吸困難[16]。

3 診斷

詳細的病史和體格檢查對疑有AD者極為重要。當全身麻醉患者清醒拔除氣管內導管、插胃鼻管過程中及有任何喉外傷后，立即出現聲音嘶啞等癥狀，應考慮有AD。喉鏡、CT、喉肌電圖（LEMG）檢查等可輔助診斷，檢查結果須綜合判斷[4]。AD須與喉返神經麻痹所致的活動障礙相鑒別。嘗試性杓狀軟骨復位后，聲音嘶啞即刻好轉，可診斷為 AD[1，4]。

3.1 喉鏡檢查 臨床對疑有AD的患者，應行喉鏡檢查。喉內鏡、頻閃動態喉鏡尤其是軟管喉鏡可觀察到患側聲帶固定或活動受限、聲門閉合不全。頻閃動態喉鏡下，醫師可詳細觀察聲帶的位置及活動情況，聲門閉合程度，黏膜波及雙側聲帶垂直位的對稱性，杓狀軟骨的形態、位置及活動情況，杓區周圍黏膜紅腫程度，發聲時聲門上有無代償活動等[12]。Rubin等[3]認為，在AD患者喉鏡檢查中，應觀察雙側杓狀軟骨聲帶突間高度差異及聲帶長度的差異。Sataloff等[12]描述了用于鑒別AD和聲帶麻痹典型的喉鏡表現，其中包括“撞擊征”（單側聲帶麻痹特有的喉鏡下表現，由于患側喉內肌失去神經支配，喉內肌張力減弱，發聲時，由于健側杓狀軟骨向中線擠壓，患側杓狀軟骨被動外移）；聲帶突垂直位高度的不對稱等。Teng等[1]研究發現，AD可引起不同程度的聲門閉合不全，因雙側杓狀軟骨位置不對稱，可見兩側聲帶膜部長度有所區別。前脫位者，患側聲帶膜部較健側聲帶短，呈弧形，發聲時聲門為梭形隙；后脫位者，患側聲帶則較健側聲帶長，發聲時聲門呈三角形。

3.2 咽喉部CT檢查 病史及喉鏡檢查疑有AD者，咽喉部CT檢查有助于診斷[17]。AD時，咽喉部高分辨率CT可顯示出雙側杓狀軟骨不對稱，患側環杓關節腔渾濁或寬窄不一，若為前脫位可能觀察到弧形聲帶[1]。但高分辨率CT不能單獨用以鑒別AD與聲帶麻痹，也不能識別杓狀軟骨位置細微的改變[18]。因CT掃描的圖層有一定的厚度，以及患者在檢查時因喉體的移動可出現偽影。Rubin等[3]也認為，CT檢查診斷AD存在局限性的另一原因是部分年輕患者杓狀軟骨鈣化不全，無法完整顯示杓狀軟骨[19]。Alexander等[17]研究發現，在喉鏡下觀察到環杓關節位置異常的患者中，有18%在咽喉部高分辨率CT表現上并無明顯變化。因此，單獨運用咽喉部高分辨率CT并不能準確的診斷AD。在喉神經麻痹的部分患者中，CT和喉鏡檢查也可觀察到有杓狀軟骨移位的征象，但這種杓狀軟骨移位可能是由于穩定杓狀軟骨相關肌肉失功能所致，而并非AD。咽喉部高分辨率CT三維重建是一種新的診斷方法[18-19]，在三維重建的影像中，AD患者可見雙側杓狀軟骨位置不對稱和患側關節面分離或移位。

3.3 LEMG檢查 LEMG是鑒別AD和喉返神經麻痹的重要方法之一[20]。一般而言，AD患者LEMG檢查顯示喉肌電活動正常，而喉返神經麻痹時，LEMG檢查常提示喉肌電活動的消失或異常[21]。但全身麻醉氣管內插管后出現的AD，可能同時合并有喉返神經損傷。其原因尚不明確，可能因位于氣管食管溝內喉返神經受充氣狀態下的套囊壓迫及頭頸部手術過程中，頸部過度后仰可能牽拉神經，導致喉神經損傷等[3，22]。在Rubin等[3]報道的74例AD的患者中，有39.7%的患者有異常的LEMG表現，但不影響治療的效果。徐文等[22]報道45例AD患者，其中35.6%伴有LEMG明顯異常，但96.7%患者復位后LEMG參數明顯改善，認為這種神經損傷可能多為暫時性。

LEMG檢查也可鑒別喉上神經麻痹與AD，喉上神經麻痹往往表現為環甲肌肌電活動的消失。喉上神經外支麻痹導致環甲肌失去神經支配，其在喉鏡下的表現與杓狀軟骨前脫位相似。喉鏡下均表現為患側聲帶的松弛，聲帶膜部弧形，發聲時聲門呈梭形隙[24]，但喉上神經外支麻痹，雙側杓狀軟骨位置無變化，聲帶活動對稱。

LEMG檢查需要特定的儀器、豐富的操作經驗，且是一種有創檢查，目前在臨床上沒有得到普遍應用。在疑似AD患者中，僅42%進行了LEMG檢查，12%的患者得到了確診[4]。由于LEMG檢查結果易受操作人員技術水平、電極置入的位置、肌電圖分析等因素影響，有假陽性或假陰性的結果，對LEMG檢查結果的評估應結合病史、喉鏡、咽喉部高分辨率CT等檢查方能得出結論。

4 治療

關節脫位理想的治療效果是恢復關節的生理功能和正常解剖關系。AD對患者生活質量有較大影響，有效的診治尤為重要[25]。治療的方式主要包括閉合復位術、開放復位術、言語治療等[3，26]。其中，最有效且常用的治療方法是閉合復位術[14]。

4.1 閉合復位術 閉合復位術是AD的首選治療方法[14]。閉合復位術通常在門診進行，患者坐位，表面麻醉下于間接喉鏡或喉內鏡下進行，目的是使杓狀軟骨盡可能回復至正常解剖位置，恢復或改善聲帶的正常運動。杓狀軟骨撥動后聲音嘶啞即刻改善，則提示復位有效。臨床有多種復位方法。Sataloff[27]對前脫位者應用Hollinger喉鏡，鏡片尖端彎唇自梨狀窩將杓狀軟骨進行復位；后脫位者用Miller-3喉鏡，鏡唇直接抵住杓狀軟骨進行復位，且需要相當大的力量才能使杓狀軟骨重新歸位。國內開展杓狀軟骨復位術已多年，1966年王鵬萬等[28]首次報道杓狀軟骨撥動術治療環杓關節病變，其在間接喉鏡下將彎卷棉子插入杓狀軟骨外側，梨狀窩處1cm深度，沿環杓關節面長軸，將杓狀軟骨向上、內、后方撥動復位。林志宏等[30]在口咽及喉咽腔黏膜表面麻醉后，在間接喉鏡或視屏硬管內鏡下行環杓關節撥動術，報道了61例AD患者實施杓狀軟骨撥動復位的療效，其中55例撥動后杓狀軟骨復位，復位成功者表現為聲音嘶啞明顯改善、聲時延長；喉鏡下可見雙側杓部對稱及聲門閉合明顯改善；并提出對于前脫位者，于發聲時撥動鉗末端向內、向后上方向輕柔推擠杓狀軟骨進行復位；后脫位者，于吸氣相時將患側杓狀軟骨向內、向前及向上輕撥杓狀軟骨。徐文等[22]在表面麻醉、間接喉鏡下進行改良的杓狀軟骨撥動復位術，57例患者中51例（89.5%）發音正常，6例（10.5%）聲嘶輕度改善。

對于復位時機的選擇，臨床一直存在爭議。損傷后的環杓關節關節腔內均有水腫、纖維素性滲出，長期未予處理，可有纖維化形成，致關節不同程度的粘連和固定[10]，影響復位效果。Sataloff[27]報道，脫位后10周內進行復位仍可獲得穩定、良好的效果，晚期復位雖無法恢復關節運動，但可矯正患側聲帶突及聲帶與健側的垂直高度的差異，改善患者的發聲質量。林志宏等[30]及徐文等[22]分別報道，脫位后6周及8周內復位能獲得良好的療效；Lou等[19]研究了34例AD患者，認為在損傷后2～4周這一時間窗內行復位術，可獲得滿意的療效，并減少了復位次數。

4.2 開放復位術 AD患者當脫位時間較長、閉合復位術失敗或效果不理想時，可考慮開放復位術。目前臨床上常用的方法有Ⅰ型甲狀軟骨成形術、杓狀軟骨內收術/旋轉術、杓狀軟骨固定術及聲帶注射填充術等[31-32]。Isshiki等[33]首創了Ⅰ型甲狀軟骨成形術，通過在甲狀軟骨板上開窗，將假體植入開窗處的軟骨內膜與軟骨之間，使處于外側位的聲帶內移，減小聲門裂，改善發聲功能。Ⅰ型甲狀軟骨成形術適用于所有喉部器質性疾病引起的單側聲帶運動障礙，如AD和單側喉返神經麻痹。Mallon等[31]的研究中，2例閉合復位術失敗者分別行Ⅰ型甲狀軟骨成形術和聲帶注射填充術，術后患者發聲明顯改善。杓狀軟骨內收術適用于聲門閉合不良，且雙側聲帶高度存在明顯差異的聲帶運動障礙患者。該術式在局部麻醉下進行，以便根據患者發音及時調整聲帶突的位置。Sataloff[27]對閉合復位術無效的患者實施杓狀軟骨內收術/旋轉術，獲得較滿意的效果。聲帶注射填充術亦稱聲帶注射成形術，通過聲帶注射的方法，將自體或生物材料植入聲門旁間隙，使聲帶緣向內側移位，有助于發聲時膜部聲門閉合，改善發聲質量[34]。雖然目前用于聲帶注射填充的材料種類眾多，但在注射物的提取、篩選、提高其組織相容性及減緩組織吸收等方面，尚待進一步研究。

4.3 其他治療方法 Rontal等[35]報道，喉內肌注射肉毒桿菌毒素有助于脫位的杓狀軟骨復位，于10例前脫位的患者，在甲杓肌、杓間肌、環杓側肌等部位注射肉毒桿菌毒素，使相關肌肉松弛，從而使杓狀軟骨在環杓后肌的正常肌張力下復位到正常位置。發聲練習是一種有效的提高AD患者聲音質量的方法[3，32，36]。Tan等[36]報道過1例因氣管內插管困難導致的AD，僅通過言語訓練，患者聲音于術后2周恢復正常。針對杓狀軟骨能否活動可采取不同的發聲訓練[37]：對于聲帶活動受限者，撥動復位后施行搖喉發聲練習，有助于增加關節的活動度促進恢復運動功能；聲帶固定者，則教其發聲放松練習，以避免和減輕聲帶閉合不全常繼發出現的補償性喉功能過強。對于閉合復位術后聲音恢復不佳的患者，發聲鍛煉是一種輔助治療手段，應盡早給予指導。

綜上所述，AD是一種少見的臨床疾病，通常由氣管內插管或喉鈍性損傷引起，需與喉神經性麻痹相鑒別。AD診斷需結合病史、喉鏡檢查、咽喉部高分辨率CT及LEMG檢查結果。閉合復位術是AD的首選治療手段。