經皮脊柱內鏡手術治療伴ModicⅡ型改變的腰椎間盤突出癥的療效觀察

吳凱 封志云 胡小堅

腰椎間盤突出癥是一種常見病和多發病，其患病率呈逐年增高趨勢。近年來，經皮脊柱內鏡手術因損傷小、康復快等優點在各級醫院廣泛開展，但部分患者術后仍有不同程度的腰痛及功能障礙。腰椎Modic改變是指腰椎MRI上終板信號的改變。研究表明腰椎Modic改變與下腰痛及功能障礙密切相關[1-2]。本研究回顧性分析2015年1月至2017年12月本科收治的62例腰椎間盤突出患者的臨床資料，對比經皮脊柱內鏡手術治療對伴或不伴ModicⅡ型改變的腰椎間盤突出癥患者的療效，為臨床治療提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 本組62例患者，男38例，女24例；年齡21～80（47.3±12.8）歲；受累節段 L4～519 例，L5～S143 例。納入標準：（1）單側肢體放射性麻痛或伴有對應神經根支配區受累表現者；（2）術前MRI等影像學資料與臨床癥狀相符者；（3）非手術治療＞3個月癥狀無改善或進行性加重者；（4）行經皮脊柱內鏡手術治療者。排除標準：（1）伴 ModicⅠ、Ⅲ或混合型改變者；（2）合并馬尾綜合征或多節段突出者；（3）合并腫瘤、感染、結核者；（4）合并椎管狹窄者；（5）合并腰椎不穩、滑脫者；（6）合并同一節段既往骨折或手術史者；（7）伴有社會心理障礙者。Modic改變分級采用Modic等[3]制定的原始標準，根據MRI終板及終板下骨質的信號改變，分型標準為：Ⅰ型，T1加權像呈低信號，T2加權像呈高信號；Ⅱ型，T1加權像呈高信號，T2加權像呈等信號或者輕度高信號；Ⅲ型，T1加權像及T2加權像均呈低信號。根據是否伴ModicⅡ型改變將患者分為對照組（不伴ModicⅡ型改變）32例和觀察組（伴ModicⅡ型改變）30例。兩組患者性別、年齡和受累節段等一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 兩組患者中，L4～5節段受累者采用經椎間孔入路行經皮脊柱內鏡手術，而L5～S1節段受累者采用經椎板間入路行經皮脊柱內鏡手術。（1）經椎間孔入路：患者取俯臥位，術區常規消毒鋪巾。0.5%利多卡因進行局部浸潤麻醉，在C型臂X線機透視引導下，使用穿刺針對患者病變腰椎節段椎間孔方向進行穿刺，置入導絲，切開皮膚約7mm，順導絲對穿刺通道進行擴張，插入工作套管，連接椎間孔鏡，調試影像系統，置入內鏡，在內鏡引導下摘除病變的髓核組織，松解受壓的神經根，退出工作通道，縫合切口，無菌包扎。（2）經椎板間入路：全麻成功后，患者取俯臥位，以L5～S1間隙棘突旁開5mm處為穿刺點，術區常規消毒鋪巾。擴張管道下置入工作套管，連接椎間孔鏡，調試影像系統，置入內鏡，向外側、尾側咬除椎板間黃韌帶及椎板，直視下探查硬膜囊及S1神經根，完成壓迫髓核的摘除，退出工作通道，縫合切口，無菌包扎。

1.3 觀察指標 術前及術后6個月采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對患者腰腿痛程度進行評價，評分值為0～10分，0分表示無痛，10分表示嚴重疼痛。采用Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）對患者自我功能進行評價。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

62例患者均順利完成手術，術中均未出現明顯脊髓或神經根損傷情況，術后均無椎間感染等并發癥。兩組患者術前腰腿痛VAS評分、ODI及術后6個月腿痛VAS評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；但觀察組患者術后6個月腰痛VAS評分和ODI均高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。與術前比較，兩組患者術后6個月腰腿痛VAS評分和ODI均下降，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腰腿痛VAS評分及ODI比較

3 討論

腰椎間盤突出癥是一種常見的退行性病變，是引起腰腿疼痛的主要原因之一。目前臨床上主要的治療方法包括非手術治療、開放性手術治療和微創手術治療。隨著脊柱內鏡技術及器械的迅猛發展，經皮脊柱內鏡手術在腰椎間盤突出癥的治療中得到了廣泛應用，并取得良好效果。Alvi等[4]對文獻進行系統回顧及Meta分析發現，與傳統的小切口椎板開窗髓核摘除手術相比，經皮脊柱內鏡手術具有手術切口小，出血量少，術后恢復快，且對脊柱穩定結構破壞小等優勢。但也有長期隨訪結果顯示部分患者在經皮脊柱內鏡手術后療效欠佳[5]。另有報道顯示，部分腰椎間盤突出癥患者可伴有Modic改變，其與術后腰痛有較密切的關系，被認為是術后腰痛的高危因素[6-7]。伴有Modic改變的腰椎間盤突出癥患者術后癥狀緩解欠佳主要體現在腰痛上，因單純摘除髓核無法解除終板引起的腰痛，且剩余的髓核有可能因Modic改變的影響而再突出造成神經的壓迫[8]。另外，髓核摘除可能會影響后方小關節及韌帶的穩定性，髓核摘除后可能會引起椎間隙的下降，從而影響腰椎的穩定性，而Modic改變會加劇上述的一系列病理改變，造成遠期療效不佳[9]。

Modic改變是由Modic等[3]最先深入研究并命名的一種腰椎MRI上的異常改變，以腰椎終板及終板下骨質信號異常為主要特征。目前Modic改變的分型主要有Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型，其中Ⅱ型在臨床上較為常見，影像學上表現為終板及其下骨T1加權信號升高，T2加權信號未升高或輕度升高；組織學表現為相鄰椎體骨髓的脂肪變性或缺血壞死[10]。雖然目前對Modic改變引起下腰痛的機制仍然不是很清楚，但有研究表明Modic改變與下腰痛具有明顯相關性[11]。本研究對伴或不伴ModicⅡ型改變的腰椎間盤突出癥患者行經皮脊柱內鏡手術，觀察其手術療效。兩組患者術前腰腿痛VAS評分、ODI及術后6個月腿痛VAS評分比較差異均無統計學意義；但伴ModicⅡ型改變的腰椎間盤突出癥患者術后6個月腰痛VAS評分和ODI均高于不伴ModicⅡ型改變的患者。與術前比較，兩組患者術后6個月腰腿痛VAS評分和ODI均下降。說明經皮脊柱內鏡手術對腰椎間盤突出癥患者具有良好的臨床療效，但對于伴有ModicⅡ型改變的患者，其臨床療效相對較差，表明ModicⅡ型改變是腰椎間盤突出癥患者內鏡術后遺留腰痛及功能障礙的原因之一，需在臨床工作中引起注意。

綜上所述，ModicⅡ型改變與腰椎間盤突出癥內鏡術后療效有密切關系，術前應對MRI影像中終板的情況加以考慮并引起重視。當然，本研究也存在隨訪時間較短，樣本數量不大等缺點，期待后續更大樣本的研究或進一步實驗來證實筆者的觀點。