3種微創手術治療腋臭的效果比較

方高豐 仇佩慶 潘孫峰 王振君 朱敏達

腋臭是整形外科的常見病，是因腋窩大汗腺分泌的汗液在細菌作用下發出的特殊異味。腋臭以年輕女性發病率高[1]，隨著人民生活水平的提高，因其影響日常社交活動并造成心理壓力，患者往往求治心切。目前臨床治療腋臭以微創手術為主，術式各有利弊。本研究旨在比較3種微創手術方式治療腋臭的效果，以期為臨床提供參考，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年6月至2016年12月在本院行微創手術治療的年齡＞18周歲的腋臭患者126例，排除既往腋臭手術史（包括局部激光治療等），有嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙，糖尿病及局部皮膚感染者。其中行小切口剪刮術42例（A組），小切口抽吸術42例（B組），小切口刨削術42例（C組），3組患者性別、年齡、腋下異味時間、腋毛面積等比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（批號：2014嘉中醫043），患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 小切口剪刮術 A組患者術前用美藍標記腋毛區，常規0.5%碘伏消毒鋪巾，腋毛區注射含1∶200 000腎上腺素+0.25%利多卡因的注射液行腫脹麻醉，每側各注射60ml。在腋毛中部作一長1.8～2.2cm的切口，切開皮膚至皮下組織；在皮下剝離腋毛區，直視下剪/刮除毛囊及皮下脂肪組織，充分修剪后局部形成全厚皮，電凝止血，0.9%氯化鈉溶液沖洗，切口用5-0線縫合，術區加壓包扎。患者雙側肩關節取外展45°，腋窩彈性繃帶8字包扎。術后患者肩部嚴格制動，術后5d換藥觀察局部皮膚情況，如皮片下積液或積血者行2～3mm小切口引流，術后10d拆線；小面積皮膚壞死者經換藥后創面愈合，未能愈合者行肉芽創面植皮覆蓋。

表1 3組患者性別、年齡、腋下異味年限、腋毛面積等比較

1.2.2 小切口抽吸術 B組患者消毒鋪巾后腋毛區注射腫脹麻醉，方法同A組。在腋毛中部作一長約0.3～0.5cm切口，自切口插入外徑3mm吸脂針（北京科儀真燕山醫療技術有限公司，吸脂機XYQ-2型），負壓調整為-760mmHg，側孔向上，在腋毛區皮下淺筋膜層做反復拉鋸動作，且盡量保持在同一層面做此動作。反復抽吸后毛囊球及部分脂肪被吸出，皮膚變薄，直至能清晰看到抽吸孔對皮膚形成明顯的凹陷，皮膚局部出現片狀微紅斑。同A組方法行皮下沖洗、縫合及包扎。術后患者同樣肩部嚴格制動，5d換藥觀察局部皮膚情況，10d拆線。

1.2.3 小切口刨削術 C組患者消毒鋪巾后腋毛區注射腫脹麻醉，方法亦同A組。在腋毛外緣作一長約0.5～0.6cm切口，切開皮膚至淺筋膜層，以小彎剪在淺筋膜層分離至腋毛區外緣，切口內插入電動刨削器（上海晶捷醫療器械有限公司，小型電動手術吸引刀WDX2000，00刨削頭）連接墻式負壓-250～-150mmHg，吸引刀設置為雙向模式，轉速為中檔（300～400r/min），刨削刀刨削面向皮瓣基底部，保持皮膚方向一定的牽拉力。刨削刀作反復拉鋸動作，去除脂肪、粟粒樣汗腺及毛囊皮脂腺等。通過切口觀察術區皮膚基底部見脂肪顆粒無殘留，毛囊脫落，呈現瓷白色[2]。同A組方法行皮下沖洗、縫合及包扎。術后患者肩部嚴格制動，5d換藥觀察局部皮膚情況，10d拆線。

1.3 觀察指標 觀察并比較3組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量、治療效果、術后并發癥（包括皮瓣下積液、積血，感染，局部皮膚壞死等）發生率、術后恢復時間（患者手術日至切口愈合，能參加一般活動及工作所需時間)等。療效評價標準[3]：治愈：脫去內衣近嗅無異味；有效：脫去內衣后近嗅（0.5m內）有異味，較術前明顯減輕；無效：與術前無明顯改變。總有效率=（治愈例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理 應用SPSS 20.0統計軟件；計量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量、治療效果、術后并發癥發生率、術后恢復時間比較見表2。

表2 3組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量、治療效果、術后并發癥發生率、術后恢復時間比較

由表2可見，3組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量、治療效果、術后恢復時間比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。A、C組治療總有效率高于B組。A組手術切口長度＞C組＞B組（均P＜0.05）。C組手術時間、術中出血量、術后恢復時間上均優于A、B組（均P＜0.05）；A、B組手術時間、術中出血量、術后恢復時間比較差異均無統計學意識（均P＞0.05）。3組患者術后皮瓣下積液、積血，感染及局部皮膚壞死發生率比較差異均無統計學意識（均P＞0.05）。

3 討論

腋臭的治療方法較多，目前手術是最為有效的方法[4]。傳統的腋毛區梭形切除或在梭形切除基礎上加作Z字皮瓣成型的方法因術后瘢痕明顯，易引起患者術后上肢上舉受限等，已被臨床摒棄。目前臨床應用較多的是微創手術治療腋臭，但各種微創手術在手術切口長度、手術時間、術中出血量、治療效果、術后恢復時間等方面不盡相同，各有優缺點。

小切口剪刮術治療腋臭的優點在于對手術器械要求低，手術在直視下操作，根本上去除了引起異味的大汗腺，治愈率較高[5-6]。缺點在于手術切口較長，手術耗時長，醫生工作強度大；術中反復皮膚翻轉修剪及搔刮后局部皮膚常出現青紫，質地變差，術后易出現皮下積液；同時可能因部分皮片留有少量斷裂的真皮下血管網，術后腎上腺素縮血管作用消失后反彈性出血，故術后皮瓣下積血發生率相對較高，影響術后皮瓣成活，易造成局部皮膚壞死[7]。本研究結果顯示，A組雖與C組術后并發癥發生率比較無統計學差異，但在術后恢復時間上明顯長于C組。

小切口抽吸術治療腋臭的主要優點在于切口微小。缺點也同樣較為突出，首先是需要專門的吸脂設備，由于主要依靠負壓抽吸作用，相對脂肪組織而言大汗腺的吸除較為困難，特別是毛囊周圍的大汗腺，導致術后總有效率相對較低，有學者報道最低為78%[8-9]。這也正是術后能保留部分腋毛的原因所在；與小切口剪刮術治療腋臭一樣，抽吸術的實質也是通過吸脂針側孔在腋毛區皮下淺筋膜層反復搔刮，所以此方法也同樣存在手術至局部皮膚質地變差，術后易出現皮瓣下積液、皮片缺血壞死，影響術后皮片成活等情況的發生。與小切口剪刮術相比，由于小切口抽吸術不能在直視進行，故對大汗腺清除沒有前者徹底，對手術者手法要求相對較高[10]。

小切口刨削術治療腋臭同樣有切口微小的優點，同時在完成術區刨削前可以通過微孔觀察皮下組織與毛囊殘留情況，如有殘留可在局部美藍標記后再次局部定點刨削，對大汗腺清除較為徹底[2]，刨削同時可吸出刨削物；同時由于電動刨削器置于吸引裝置內，裝置前端及非刨削面光滑，對周圍組織損傷小，刨削是滾動式操作，對局部皮膚損傷相對較小，術后皮下積液、皮膚壞死發生率低。缺點在于同樣需要專門設備，但較吸脂機而言設備價格相對低廉。

3種微創手術治療腋臭都是通過去除局部大汗腺及皮下脂肪組織的方式達到治療目的，小切口剪刮術及小切口刨削術術中對局部大汗腺及皮下脂肪組織處理較為徹底，這一點在患者術后的療效上得到了驗證。3種術式各有其優缺點，臨床工作中可擇機選擇，小切口剪刮術由于不需要特殊設備更適合基層醫院；小切口抽吸術與刨削術都需要特殊設備，但后者在手術時間、療效等方面明顯優于前者，有條件單位可優先考慮。在操作方面小切口剪刮術操作過程中需注意動作輕柔，術中注意止血徹底，避免因術后皮瓣下積液、積血等因素引起局部皮膚壞死；小切口抽吸術由于全程在盲視下進行，應注意手術層次，不可粗暴操作，同時側吸孔因始終保持向上，要避免損傷腋部神經、血管。小切口刨削術依靠內置電機高速轉動將大汗腺刨除并通過負壓吸出[11]；操作時刨削面因始終面向皮膚基底，提高操作效率同時還可保護皮下重要血管、神經免受損傷，局部皮膚適度繃緊，保持一定張力，根據不同患者局部皮膚情況選擇負壓強度，對于女性等皮膚較薄、質地較差者應選擇負壓相對較低，以-150mmHg為宜，負壓過大易將局部皮膚絞入吸引裝置內，引起局部皮膚破損；對于男性及皮膚較厚者可選擇-250mmHg負壓進行刨削效果更佳；最后在刨削結束前通過微孔觀察皮下組織及毛囊殘留情況，如有殘留需局部定點刨削，做到對大汗腺徹底清除，確保術后療效。且不同手術方法術中各個步驟仔細操作是關鍵，術后早期患者都需要局部妥善固定，肩關節制動，避免術后局部皮片移位及過度受壓，這對手術的成功也非常重要。

綜上所述，3種微創手術中小切口刨削術的手術切口相對較小，療效可靠，手術時間短，術中出血少，術后恢復快，是一種治療腋臭較好的微創術式。