左卡尼汀聯合重組人促紅細胞生成素治療血液透析患者腎性貧血效果觀察

林輝

腎性貧血是慢性腎衰竭行血液透析治療患者的常見并發癥，隨著腎功能的進行性惡化，腎性貧血的發生率可高達65.8%～80.2%[1]，且其會加大患者心血管意外事件的發生風險[2]。因此，控制腎性貧血是慢性腎衰竭一體化治療的重點之一。腎性貧血的發生、發展主要與促紅細胞生成素的絕對缺乏、紅細胞壽命的降低、鐵缺乏、慢性失血等有關，其中促紅細胞生成素的絕對缺乏被認為是其主要病因[3]。促紅細胞生成素能夠促進骨髓生成紅細胞，從而改善患者貧血相關癥狀。然而，臨床發現部分患者經重組人促紅細胞生成素（rHuEPO）治療，仍不能達到理想的糾正貧血效果。有研究指出，此類患者體內缺乏調節細胞能量代謝的左卡尼汀，限制了rHuEPO的治療效果[4]。本研究旨在觀察左卡尼汀聯合rHuEPO治療血液透析患者腎性貧血的效果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月至2017年12月本院收治的尿毒癥并發腎性貧血患者90例，均行血液透析治療。納入標準：符合腎性貧血的診斷標準[5]，排除合并感染、惡性腫瘤、急性消化道大出血、嚴重的繼發性甲狀腺功能亢進、難控的高血壓、嚴重的心力衰竭、使用血管緊張素轉換酶抑制劑等患者。其中45例患者使用rHuEPO治療，為對照組；另45例患者使用左卡尼汀聯合rHuEPO治療，為觀察組。觀察組男27例，女18例；年齡 36～75（53.97±10.79）歲。對照組男 28 例，女 17例；年齡 36～73（52.84±10.5）歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組患者在口服鐵劑、葉酸、維生素B12等常規治療的基礎上予皮下注射rHuEPO（山東科興生物制品有限公司，國藥準字S20103002，6 000U/0.5ml/支），80～120U/kg，2～3 次/周。觀察組患者在對照組處理的基礎上給予左卡尼汀（廣東健信制藥股份有限公司，國藥準字H20051185，1.0g/瓶）治療，具體方法：每次血液透析結束后，取0.9%氯化鈉溶液10ml與1.0g的左卡尼汀混合后靜脈注射，2～3次/周。兩組患者均治療12周，在治療前及治療過程中監測患者的Hb和紅細胞壓積（Hct）。當Hb≥100 g/L或Hct≥33%時，適當減少rHuEPO的用量，使 Hb、Hct分別維持在 100～110g/L、33%～35%。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者腎性貧血治療有效率及治療期間不良反應（如肝功能異常、血壓升高、發熱等）發生率。療效判定標準如下：（1）有效：治療后患者納差、頭暈、失眠等貧血癥狀改善，Hct升高幅度≥5%，或Hb升高幅度≥15g/L；（2）無效：治療后患者貧血癥狀改善不明顯，Hct升高幅度＜5%，或Hb升高幅度＜15g/L[6]。有效率=（有效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理 應用SPSS 16.0統計軟件。計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腎性貧血治療有效率比較 觀察組患者腎性貧血治療有效41例、無效4例，對照組患者治療有效33例、無效12例。觀察組治療有效率高于對照組（91.1%vs 73.3%，P＜0.05）

2.2 兩組患者治療期間不良反應發生率比較 治療期間，觀察組患者出現肝功能異常3例，血壓升高1例，發熱1例；對照組患者出現肝功能異常6例，血壓升高7例，發熱5例。觀察組患者不良反應發生率低于對照組（11.1%vs 40.0%，P＜0.05）。

3 討論

慢性腎衰竭患者由于腎功能進行性惡化，腎臟分泌促紅細胞生成素的功能減弱，影響了骨髓的造血，最終造成腎性貧血。促紅細胞生成素是一種糖蛋白激素，主要作用是促進造血干細胞分化為原紅細胞，并促進網織紅細胞成熟、釋放及Hb合成等[7]。自rHuEPO應用于臨床，其一直作為腎性貧血治療的一線藥物。然而部分患者使用rHuEPO治療后腎性貧血的改善程度始終不理想，經研究發現左卡尼汀缺乏是其中一個原因[4]。

卡尼汀又稱肉堿或肉毒堿、維生素BT，1905年由俄國科學家首次發現，其具有3種存在形式：左旋、右旋和消旋，在人體中只有左旋形式，即左卡尼汀才具有生物學效應[8]。左卡尼汀的主要生理作用是參與脂肪酸氧化、酮生成、糖異生等過程，影響腦、腎、肌肉細胞等重要臟器及組織的能量代謝。腎功能不全患者合成左卡尼汀的過程發生障礙，且長期低蛋白飲食及血液透析喪失、腎小管重吸收功能的損傷等綜合因素造成患者體內左卡尼汀的絕對缺乏[9]。左卡尼汀的缺乏打破了慢性腎衰竭患者的能量代謝平衡，并影響了紅細胞壽命及促紅細胞生成素的療效[10]。因此，補充左卡尼汀成為提高促紅細胞生成素療效的合理選擇。

本研究結果顯示，使用左卡尼汀聯合rHuEPO治療的觀察組患者治療有效率高于單純使用rHuEPO治療的對照組，治療期間不良反應發生率低于對照組。這表明左卡尼汀與rHuEPO協同作用，不良反應減少，腎性貧血改善明顯，該結果與Aoki等研究結果相符[11]。

血液透析患者紅細胞壽命由正常的120d縮短至90d左右，主要原因為此類患者反復接觸透析材料及透析液、補充鐵劑等原因導致大量活性氧產生，而過度的氧化應激造成了紅細胞的衰亡[12]。而左卡尼汀具有抗氧化、清除自由基的作用，并且促進了脂肪酸代謝，減少細胞毒性物質如乙酰輔酶A的聚集，改變了紅細胞膜的脂質成分，降低紅細胞脆性，最終延長了紅細胞的壽命[11]。

2013年發布的《腎性貧血診斷與治療中國專家共識》指出：rHuEPO治療慢性腎臟病患者的同時必須合理補鐵，并定期評估鐵狀態[13]。本研究由于少部分患者對反映體內鐵狀態指標檢驗的抗拒，故血清鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度等指標不能完整收集，不能進行比較及系統分析。另外，有研究發現部分患者體內的相關炎癥因子如IL-6、TNF-α、超敏C-反應蛋白、抵抗素等形成一種微炎癥狀態誘發了促紅細胞生成素抵抗[14]，影響了促紅細胞生成素的療效，受限于經費緣故，上述相關指標未能監測也是一種遺憾。

綜上所述，左卡尼汀聯合rHuEPO治療血液透析患者腎性貧血的效果佳，不良反應少，本研究結果值得臨床參考借鑒。