局部封閉治療扁桃體切除術后2度出血的效果觀察

鄒亞平 尤慧華

扁桃體切除術是臨床耳鼻咽喉科最常見的手術之一[1]。患者術后出血是最嚴重的并發癥[2－3]，需及時處理，有效止血。筆者對2012年3月至2016年1月本院收治的全身麻醉下行扁桃體切除術，術后2度出血[4]的41例患者采用利多卡因加腎上腺素針局部封閉治療的方法止血，取得良好效果，現報道如下，以供臨床參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者41例，其中單極電刀電凝法切除扁桃體術后2度出血30例，低溫等離子射頻消融法切除扁桃體術后2度出血11例。患者術前血常規及出凝血時間檢查結果均在正常范圍內，出現術后出血后復查血常規及出凝血時間亦未見明顯異常。患者均為單側出血，其中左側出血28例，右側出血13例；扁桃體窩上極部位出血5例，中極部位出血10例，下極部位出血26例；原發性出血（術后24h內出血）11例（男8例，女3例；年齡14～43歲），繼發性出血（術后24h后出血）30例（男21例，女9例；年齡16～50歲）；伴高血壓病3例（7.31%），伴心、肺疾病 1例（2.44%），伴糖尿病 1例（2.44%）。

1.2 治療方法 采用局部封閉治療方法進行止血。患者取坐位，用壓舌板暴露口咽部，首先清除扁桃體窩的血凝塊，找到出血點后口咽部噴1%丁卡因溶液，局部表面麻醉后再圍繞出血點四周用5ml注射器注射1%的利多卡因（上海朝暉藥業有限公司，規格20ml：0.4g）加少量1∶250 000腎上腺素（杭州民生藥業有限公司，規格1ml∶1mg）的混合溶液（10ml 1%利多卡因加約2滴1∶250 000腎上腺素），至無活動性出血。患者局部封閉治療后均予常規抗感染、止血治療，次日起半流質飲食14d，避免用力咳嗽、打噴嚏、便秘。伴高血壓，心、肺疾病，糖尿病等患者予相應內科治療，門診隨診3個月。

1.3 療效評判標準 （1）治愈：出血停止，治療后3個月原出血部位未再出血；（2）無效：出血癥狀未改善或當時血止住，但治療后3個月內原出血部位再出血。

1.4 結果 35例（85.37%）患者一次治愈，即刻止血時間15～20s。4例患者反復局部封閉止血失敗，其中1例因治療過程中緊張抖動導致不能徹底局部封閉，另3例出血點位于扁桃體窩下極，暴露欠佳導致不能徹底局部封閉，均轉為全身麻醉下縫扎止血處理。2例患者因創面感染，治療后再出血，其中1例患者在局部封閉止血成功的第3天原出血部位再出血，1例患者在止血后第7天再出血，后均轉為全身麻醉下縫扎止血。本組患者局部封閉治療過程中均有咽部刺痛、惡心等輕微癥狀。

2 討論

扁桃體切除術后出血的發生率約為4.5%[5]。J.windfuhr及M.SeeHafer出血分度法[4]將術后出血量化，1度出血約3ml，2度出血約10ml，3度出血約50ml。2度出血的處理有多種方法，包括冰袋冷敷、使用止血酶、腎上腺素棉球壓迫止血、扁桃體窩縫扎止血、電凝止血等，但是這些止血方法中部分效果欠佳，部分創傷大。

本資料顯示，利多卡因加腎上腺素局部封閉治療扁桃體切除術后2度出血簡單、安全、有效、經濟。其止血機制考慮與2個原因有關：（1）在出血點四周軟組織內少量均勻地注射利多卡因加腎上腺素液，使出血點周圍形成一定張力，起到壓迫止血的作用。（2）微量的腎上腺素注射于出血點周圍軟組織進而促進小血管收縮，達到止血效果。筆者總結局部封閉治療時需注意以下幾點：（1）對扁桃體術后出血的正確分度是最基本的，2度以外的出血若采用局部封閉治療可能導致過度治療增加患者不必要的痛苦，或者耽誤病情影響治療效果。（2）找準出血點是關鍵，因此必須耐心清除扁桃體窩的血凝塊，再三明確出血點后才可行局部封閉治療，否則不但止血失敗，而且會加重患者痛苦，尤其是下極出血患者，暴露相對欠佳，所以需耐心尋找出血點。（3）因止血過程中有刺痛、惡心等不適，故需提前向患者解釋，取得配合，必要時囑家屬固定患者頭部，以防操作時患者轉動而導致止血失敗，對于極度不配合的青少年兒童，不建議強行固定后局部封閉止血，因此種情況下不但止血成功率降低，而且極易導致周圍正常組織損傷。需注意的還有，臨床對于利多卡因加腎上腺素局部封閉治療無效或復發的扁桃體切除術后2度出血患者，應盡早完善相關檢查，排除全身性疾病，同時需進一步采取其他有效的止血措施，以免延誤病情。