咳嗽性暈厥的中西醫探析

易珊

（彭州市人民醫院 四川 彭州 611930）

咳嗽性暈厥在臨床工作中屬于少見病例，臨床工作者遇到的幾率較小，但是正因為少見，大多數臨床工作者相應經驗較少或缺乏。

暈厥（syncoPe）是指一過性廣泛腦供血不足所致短暫的意識喪失狀態[1]。咳嗽性暈厥一般發生于劇烈咳嗽后，診斷咳嗽性暈厥，應先與心源性暈厥、腦源性暈厥以及低血糖、重度貧血引起的暈厥等相鑒別，根據情況選擇完善心電圖、動態心電圖、心臟彩超、腦部CT、腦部磁共振、腦電圖、血常規、血糖等檢查來進一步鑒別及明確診斷。

對于咳嗽性暈厥，因為少見，故文獻資料中鮮有報道和研究，一般都是個案報道。伍森林等總結出導致咳嗽性暈厥的病因有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、急性氣管支氣管炎、支氣管哮喘、肺部感染、肺癌、塵肺、胃食管返流、口腔治療、家族性咳嗽性暈厥、呼吸睡眠暫停、先天性心臟病、慢性咽喉炎、急性咽喉炎、呼吸道刺激至咳嗽性暈厥、吃飯嗆咳及吸煙嗆咳至暈厥、矽肺、胸腔積液[2]。從以上可以看到一般可以引起咳嗽的情況基本上都有可能引起咳嗽性暈厥，每一個人在一生中都有發生咳嗽性暈厥的可能，咳嗽性暈厥輕則醒后蘇醒如常，重則暈厥發生時因摔倒發生外傷，甚則頭部受傷，危及生命。看來，對于如何治療咳嗽性暈厥是一個值得討論的話題。

1.發病機制、病機

從西醫角度講，咳嗽性暈厥的發病機制可能是劇烈咳嗽時胸腔內壓力增加，靜脈血回流受阻，心排血量降低、血壓下降、腦缺血所致，亦有認為劇烈咳嗽時腦脊液壓力迅速升高，對大腦產生震蕩作用所致[3]。從中醫上講，咳嗽性暈厥類似于中醫的“痰厥”、“厥癥”，《醫林繩墨?厥》言：“有痰厥者，痰氣妄行于上，咳嗽連續不已，氣急喘盛，坐不得臥，以致上盛下虛而作厥也，名之曰痰厥。”《石室秘錄?厥癥》：“人有忽然厥，口不能言，眼閉手撒，喉中作酣聲，痰氣甚盛 ”。由于情志過極、飲食不節以致氣機升降失調運行逆亂，或痰隨氣升，阻滯神明，則發為痰厥[4]。

2.治療

西醫治療方面：胡艷清等有報道給予抗生素、支氣管擴張劑、激素等對癥治療完全型Kartagener綜合征合并支氣管哮喘伴咳嗽性暈厥1例，好轉出院[5]。郝彥琴等有報道給予哮喘治療方案(喘樂寧+信必可+孟魯司特)治療咳嗽變異性哮喘合并咳嗽性暈厥一例，1周后回訪暈厥未再發作[6]。李娜等報道予以埃索美拉唑鎂腸溶片、莫沙必利治療內鏡陰性的胃食管反流病致咳嗽性暈厥1例，2～3周后，患者訴咳嗽癥狀逐漸減輕，次數減少，暈厥也未再發生[7]。劉昱言等報道給予解痙、平喘等治療咳嗽性暈厥1例，回訪暈厥未再發作[8]。李智強等曾報告予以青霉素、霧化吸入止咳化痰治療急性咽炎、扁桃體炎、咳嗽性暈厥1例，出院后隨訪一月，再沒發生暈厥[9]。張敏有報道在抗感染基礎上給予維生素K3 10mg肌注2次／d治療咳嗽性暈厥1例，回訪無暈厥再發[10]。

中醫治療方面：有報道從痰論治咳嗽性暈厥2例：患者西醫治療療效欠佳，予補氣化痰中藥，收到良好的療效[11]。有報道用血府逐淤湯治療咳嗽性暈厥合并糖尿病一例,隨訪暈厥未再發生[12]。暢達運用三仁湯合升降散加減治療證屬濕滯三焦，肺失宣肅的西醫療效欠佳的咳嗽性暈厥1例，回訪咳嗽已愈，未再發生咳嗽暈厥。暢達運用調理樞機，化痰止咳法治療證屬柴胡證咳嗽暈厥綜合征一例，藥后未再出現咳嗽暈厥[13]。有報道使用止嗽散加味治療咳嗽性暈厥綜合征一例，服藥后咳嗽基本消除，無暈厥發作[14]。有報道以調肝祛痰法為立方基礎治療胃食道返流引起頑固性咳嗽暈厥綜合征一例，隨訪未見復發[15]。有報道使用補中益氣湯合止嗽散加減治療咳嗽并發暈厥案一例，收到良好效果[16]。

3.討論

對于咳嗽性暈厥的患者，應在床兩側加護欄，隨時身邊有人照顧，發生劇烈咳嗽欲暈厥時則應及時攙扶臥床，避免暈厥后受傷。咳嗽性暈厥大多是因劇烈咳嗽引起，所以治療咳嗽性暈厥的關鍵是從病因上治療咳嗽。咳嗽是一種反射性防御動作，通過咳嗽可以清除呼吸道分泌物及氣道內異物。咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受刺激引起。來自耳、鼻、咽、喉、支氣管、胸膜等感受區的刺激傳入延髓咳嗽中樞，該中樞再將沖動傳向運動神經，即喉下神經、膈神經和脊髓神經，分別引起咽肌、膈肌和其他呼吸肌的運動來完成咳嗽動作，表現為深吸氣后，聲門關閉，繼以突然劇烈的呼氣，沖出狹窄的聲門裂隙產生咳嗽動作和發出聲音[17]。引起咳嗽的病因眾多，如感冒、急性支氣管炎、肺炎、慢性阻塞性肺疾病的急性加重、慢性支氣管炎的急性加重、支氣管擴張、肺結核、支氣管內膜結核、肺癌、咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、胃食管反流性咳嗽、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）、變應性咳嗽（AC）等，可酌情選擇完善血常規、痰涂片、痰培養、胸部影像學檢查、肺功能、支氣管激發或舒張試驗、支氣管鏡、誘導痰細胞學檢查、變應原皮試和血清IgE檢查、24h食管PH值-多通道阻抗監測等來明確診斷。根據引起咳嗽的不同疾病，選擇不同的治療方法，是西醫治療咳嗽性暈厥的關鍵。例如對于咳嗽變異性哮喘，予以抗炎、解除氣管痙攣等治療；對于胃食管反流性咳嗽，予以抑酸、促胃腸動力等治療；對于感冒、急性支氣管炎、肺炎等呼吸道感染引起的咳嗽，多予以抗感染、祛痰、解痙平喘等對癥治療。筆者認為對于有痰的咳嗽，患者痰稠不易咳出，也是引起患者劇烈咳嗽的原因之一，故祛痰、排痰很重要，在選用祛痰藥物的同時，根據情況可適當選用霧化、拍背排痰、機械振動排痰等。

有部分患者經西醫對癥治療后，病情好轉，咳嗽性暈厥隨訪未再發生，但是仍有部分患者經西醫治療后無效，轉投中藥治療后，病情好轉，隨訪咳嗽性暈厥未再發生。可見中醫對于咳嗽性暈厥的治療也確實有其自身優勢。中醫治療咳嗽性暈厥，在從治療咳嗽入手的同時，還應重視到痰、虛，從中醫上講，痰濁上逆，阻閉清竅，可發為厥證，另外在部分文獻病例中患者有時輕咳也發生暈厥[18]，筆者認為此類暈厥氣虛占主導。中醫對于咳嗽的認識，早在《黃帝內經》就有記載：“黃帝問曰：肺之令人咳何也？岐伯對曰：五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。帝曰：愿聞其狀。岐伯曰：皮毛者，肺之合也；皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內合邪因而客之，則為肺咳。五臟各以其時受病，非其時，各傳以與之。人與天地相參。故五臟各以治時，感于寒則受病，微則為咳，甚則為泄為痛。乘秋則肺先受邪，乘春則肝先受之，乘夏則心先受之，乘至陰則脾先受之，乘冬則腎先受之。”從中可以看出外感邪氣、五臟六腑的問題皆可致人咳嗽。《景岳全書.咳嗽》篇指出：“以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證。何為二證？一曰外感，一曰內傷而盡之矣。”把咳嗽分為外感和內傷咳嗽。《醫學心悟》上寫到：“肺體屬金，譬如鐘然，鐘非叩不鳴，風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，自外擊之則鳴；勞欲情志、飲食炙煿之火，自內攻之則亦鳴”。中醫治療咳嗽性暈厥，治則、方藥各異，有從痰、淤、虛、濕、氣滯等論治的（參見前文中醫治療方面部分病例），一般是圍繞著咳嗽的不同病理因素來治療，辯清內傷、外感，虛實。筆者認為對于急性咳嗽，一般屬于中醫的外感咳嗽，可從風寒、風熱、風燥襲肺來辯治；慢性咳嗽多屬于中醫的內傷咳嗽，主要可從肺、脾、腎論治。肺脾本為母子關系，若脾土不足則無力生肺金；金水互生，若肺金虛弱，則腎水亦虛。歷代醫家不乏從脾腎論治咳嗽者，例如李東垣在《脾胃論》中的肺之脾胃虛論，葉天士提出的“外飲治脾、內飲治腎”，患者不同，病機各異，精髓在于辯證論治，根據望聞問切四診合參來找到不同患者的不同病機，從各自病機、病理因素入手，為中醫治療咳嗽性暈厥的原則和根本。