小劑量秋水仙堿聯合尼美舒利和甲潑尼龍治療痛風性關節炎效果觀察

李慧 孟德釬 劉焱 蔣真 潘文友(通訊作者)

（南京醫科大學附屬淮安第一人民醫院風濕免疫科 江蘇 淮安 223300）

在諸多關節炎中痛風性關節炎起病最急，疼痛最劇烈，發作時患者多不能行走，痛苦異常，如何安全有效盡快緩解疼痛是醫生棘手問題，筆者近10年用小劑量秋水仙堿聯合尼美舒利、甲潑尼龍治療痛風性關節炎，療效十分滿意，現推薦于同道。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月-2019年2月我院收治的298例痛風性關節炎患者。其中男287例，女11例。年齡男性24～78歲，平均年齡43歲；女性46～74歲，平均年齡56歲。合并肥胖者（體重指數＞28）186例（占62%）；高脂血癥186例（占67%）；高血壓病109例（占36%）；糖尿病68例（占22%）；冠心病46例（占15%）；有痛風石形成21例（占7%）；X-Ray或CT有骨質破壞者8例（占2%）；發作時檢測尿酸（尿酸酶法）增高202例（占68%）；發作誘因中，大量飲酒+高嘌呤飲食102例(占41%)，疲勞+饑餓33例（占11%）；藥物（利尿劑、阿司匹林）60例（占20%）；外傷或手術5例（占2%）；無明顯誘因98例（占32.9%）。

1.2 診斷標準

按1977年美國風濕病學會（ACR）痛風分類標準[1]中3項中任1項：

（1）關節液中有特異性尿酸鹽結晶。

（2）用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶。

（3）具備以下12項（臨床、實驗室、X線表現）中6項

⑴急性關節炎發作＞1次；⑵炎癥反應在1天內達高峰；⑶單關節炎發作；⑷可見關節發紅；⑸第一跖趾關節疼痛或腫脹；⑹單側第一跖趾關節受累；⑺單側跗骨關節受累；⑻可疑痛風石；⑼高尿酸血癥；⑽不對稱關節內腫脹(X線證實)；⑾無骨侵蝕的骨皮質下囊腫(X線證實)；⑿關節炎發作時關節液微生物培養陰性。

1.3 治療方案

秋水仙堿1mg每日兩次，尼美舒利0.1每日兩次，甲潑尼龍8mg每日兩次。有效后繼用1～2天減半服用一周，再根據24小時尿尿酸等結果選用降尿酸藥物維持。

1.4 療效標準

顯著療效：用藥24小時內疼痛明顯減輕，患者能行走并能恢復日常工作，皮膚紅腫壓痛均明顯改善。療效一般：用藥24～72小時達上述療效標準；療效欠佳：用藥72小時達不到上述療效標準。

2.結果

2.1 療效

療效顯著：283例（占95%）；療效一般：8例（占2.6%）；療效欠佳：7例（占2.3%）。

2.2 不良反應

主要是胃腸道反應：腹瀉18例（占6%），多輕微，減用或停用秋水仙堿即消除；上腹痛8例（占2.7%）。

2.3 療效不佳病例

療效不佳7例為關節經X-Ray或CT檢查有明確的骨質破壞，4例呈穿鑿樣、蟲噬樣骨質缺損，3例呈多發性骨質破壞區成蜂窩狀，且關節周圍可見高密度軟組織結節或鈣化影。

3.討論

痛風性關節炎已成為常見病，其炎癥反應是關節內中性粒細胞趨化聚集吞噬尿酸鹽并釋放炎性介質。秋水仙堿的藥理作用是通過抑制中性粒細胞趨化和抑制白細胞表面toll受體與尿酸鹽結晶的結合進而抑制白三烯B4、白細胞介素1等多種炎性介質的釋放而達到消炎作用[2]，其作用機理獨特而非其它藥物能替代，而傳統的秋水仙堿口服用法是：秋水仙堿初始劑量1mg，后每2小時1mg至癥狀緩解[3]。在單用患者疼痛減輕過半時即有嚴重的腹瀉等胃腸道反應，重者可至虛脫休克，而本方案采用小劑量秋水仙堿安全有效，腹瀉等胃腸道反應極少且輕微，近有研究認為小劑量秋水仙堿與大劑量秋水仙堿療效相當[4]，與我們的結論一致。非甾體抗炎藥中COX-2高選擇性抑制劑尼美舒利因抗炎作用強、副作用小而作為本方案主藥。皮質激素治療痛風性關節炎療效肯定。許多來自基層的患者常使用抗生素加激素治療有效誤認為是抗感染治療有效。甲潑尼龍是糖皮質激素中與其受體親和力最大、抗炎作用較強，故選作本方案用藥。甲潑尼龍16mg/d,療程＜3天,繼之以8mg/d,療程＜10天，一般不引起感染、高血壓、胃黏膜損害等明顯不良反應。小劑量，短療程，幾無禁忌癥。小劑量尼美舒利、秋水仙堿、甲潑尼龍聯用治療痛風性關節炎口服方便、安全有效、經濟實用，有骨質破壞者療效不佳。如何早期診斷，阻止骨破壞，尚待重視與進一步探討。

在控制痛風關節炎的急性癥狀時需注意：（1）在急性痛風發作中不能給予降尿酸治療（已在用藥者除外）。因沉積晶體的溶解可誘發痛風急性發作。（2）去除誘因，如停用小劑量阿司匹林、停用雙氫克尿噻及含有雙氫克尿噻的降壓藥。（3）急性痛風關節炎發作要注意冷敷有利癥狀控制。