腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合臨床效果分析

梁根相

（隆德縣人民醫院普外科 寧夏 固原 756300）

膽道結石是普外科常見的疾病，在我國有8%-20%膽囊結石并發膽總管結石[1]，目前腹腔鏡手術技術日趨成熟，腹腔鏡聯合膽道鏡行膽總管切開取石，已經成為治療膽總管結石的主要手術方式[2]。膽總管切開后，是否留置T管引流目前尚無明確的標準。我院普外科2014年1月-2018年12月為43例膽囊結石合并膽總管結石患者行腹腔鏡膽囊切除、聯合膽總管切開、膽道鏡置入取石網籃取石，術畢行膽總管一期縫合。現將臨床治療效果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組43例患者中男26例，女17例，年齡28～86歲，平均(57.0±17.3)歲。術前診斷及術中探查均為膽囊結石合并膽總管結石，且為單純性膽總管結石；術前患者均行上腹部B超及上腹部CT檢查，測定膽總管直徑1.0～2.5cm，平均(1.34±0.42)cm。其中單發結石31例，多發結石12例。經術中膽道鏡檢查膽管內無急性炎癥感染、膽管狹窄表現，乳頭無水腫及開閉良好。

1.2 手術方法

均行氣管插管硬全聯合麻醉，常規四孔法行腹腔鏡膽囊切除術。距膽總管約0.5cm處以可吸收夾夾閉膽囊管，以電凝鉤沿肝十二指腸韌帶解剖，顯露膽總管并用穿刺針抽出膽汁予以確認，根據結石大小情況，用組織剪縱形切開膽總管前壁長0.6～1.5cm，纖維膽道鏡探查后置入Cook取石網籃取石，抽取生理鹽水反復沖洗膽總管，沖洗出殘余小結石，后用膽道鏡檢查膽總管及肝總管、左右肝管，未見殘余結石，十二指腸乳頭開閉正常，膽總管通暢無狹窄，用4～0可吸收絲線連續全層縫合膽總管。于右肝外側常規放置腹腔引流管。

2.結果

43例患者均順利完成手術，手術時間90～185min，平均(95.3±14.4) min，術中出血量10～100ml，平均(37.5±20.6)min。術后胃腸道功能恢復時間18～68h，平均(28.5±13.6)h。術后住院時間6～14d，平均(8.52±0.95)d。術后無黃疸、發熱、胰腺炎、膽道感染等并發癥發生。術后發生膽漏2例，腹腔引流管引流膽汁樣液體50～150ml/d，經充分引流，分別于術后13天、20天膽漏消失，拔除引流管。

3.討論

傳統開腹膽總管探查+T管引流手術其療效已被廣大外科醫生所公認。隨著微創腹腔鏡技術的廣泛開展，傳統術式已經逐漸被腹腔鏡下膽總管切開、膽道鏡取石術所取代。但術后是否需要放置T管仍存在較大爭議。留置T管引流一定程度上降低了術后膽漏的風險，但臨床實踐中存在相應的弊端，如膽汁大量丟失引起水電解質紊亂、胃腸道功能恢復慢、T管脫落或拔出后引起膽漏等，術后T管竇道形成緩慢，使腹腔鏡術后帶T管時間延長，一般需4-6周，患者攜帶不便、住院時間相應延長，拔管前需行膽道造影，增加了患者的痛苦及治療費用[3]。

國內諸多學者的臨床研究顯示，腹腔鏡膽總管切開取石行一期縫合手術后，膽道內壓力沒有明顯升高，而且能顯著減少患者住院時間并降低并發癥的發生率[4]。我科自開展腹腔鏡膽總管切開取石手術以來，對于膽總管切口逐漸采取以可吸收絲線直接一期縫合的手術方式。回顧性臨床研究結果如上述所示，43例患者僅2例發生膽漏，且經保守治療后均治愈，患者住院天數較前明顯縮短，電解質紊亂等術后并發癥明顯較少。因此我們認為，在腹腔鏡膽總管切開取石術中，行膽總管一期縫合是實際可行的。

膽漏和膽總管狹窄是膽總管一期縫合術后主要的并發癥，當然，并非所有膽總管結石手術患者都可以采取一期縫合的手術方式，部分患者仍需留置T管引流，手術適應證對于手術方式的選擇非常重要。結合相關研究文獻，我們將一期縫合的適應證總結如下[5]：（1）近期無嚴重膽道炎癥發作；（2）膽總管結石＜2.0 cm，單發，相對易取；（3）膽總管擴張1.0 cm以上；（4）確保取凈結石，膽總管內無殘石，無肝內膽管結石；（5）無明顯梗阻性黃疸，膽總管下段通暢，膽道鏡可順利進入十二指腸。禁忌證有膽管泥沙樣結石、多發性結石、膽總管狹窄、化膿性膽管炎、重度營養不良或惡液質患者、有膽源性胰腺炎病史者[6]。

此外，對于適應證的掌握不能格式化，應根據患者具體情況和術者手術操作水平和經驗而定，最新回顧性研究表明，外科醫師豐富的臨床經驗和手術技巧的熟練掌握，也是降低膽總管一期縫合術后發生膽漏的重要因素[7]。總結我科膽總管一期縫合手術的經驗，將操作要點歸納如下：(1)膽總管切開部位應盡量選擇膽總管第1段前壁，切開時注意保留膽總管前壁被膜組織，避免電刀大面積燒灼破壞被覆漿膜層血供，影響術后切口愈合；（2）膽總管切口的長度主要根據結石大小和數量而定，一般為不超過2cm，切口過小影響結石取出，過大則可能影響膽道鏡的探查、增加術后愈合時間；(3) 膽道鏡探查取石過程中，動作宜輕柔，盡量減少對膽管壁、Oddi括約肌的反復刺激，造成膽管壁及十二指腸乳頭水腫引起膽道內壓力增高、增加術后膽漏的風險；（4）膽總管前壁做連續縫合或間斷“8”字全層縫合，并選擇合適的薇喬縫線，建議管壁較厚者選用4-0可吸收縫線、較薄者可選用5-0可吸收縫線，確保縫合嚴密均勻。

腹腔鏡膽總管切開取石術后行一期縫合處理，患者的手術時間短，術后補液少，住院時間短，術后并發癥低、恢復加快，臨床手術應用安全，總體較術后T管引流效果佳[8]。我們通過對43例膽囊結石合并膽總管結石患者行雙鏡聯合膽總管切開取石一期縫合術的一般資料進行回顧性分析，體會到只要嚴格掌握手術適應癥，不斷提高腹腔鏡的操作熟練程度及技能，膽總管一期縫合在臨床實踐中是安全可行的。