抗心磷脂抗體相關的周圍神經病1例報告

趙冰潔， 王靖靖， 張 碩， 郭嬌嬌， 朱 輝， 盧苗苗

周圍神經疾病是指周圍運動、感覺和自主神經的結構和功能障礙，多種原因均可引起周圍神經病，現將我院收治的1例由抗心磷脂抗體引起的周圍神經病報道如下。

1 臨床資料

患者，女，70歲。因雙下肢無力3 y，雙上肢無力2 y，進行性加重不能行走1 m入院。該患入院前3 y無明顯誘因出現雙下肢無力，表現為走路費力，尚可獨立行走，2 y前逐漸出現雙上肢無力，持物不穩，雙下肢持拐可行走，1 m前訴雙下肢無力癥狀進行性加重，不能行走。病程中無發熱、無尿便障礙。既往：高血壓病史10 y，最高血壓180/100 mmHg。入院查體：血壓130/80 mmHg，神清語明。顱神經查體正常。右側股四頭肌肌萎縮。四肢肌張力減低，雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3級，雙上肢腱反射減弱，雙下肢腱反射消失。雙側病理征陰性。感覺檢查未見異常。

輔助檢查:頭部MRI(2019年4月24日，內蒙古民族大學附屬醫院)：雙側基底節區腔隙性腦梗死；輕度腦白質缺血性脫髓鞘改變；老年性腦改變。肺部CT平掃：右肺上葉支氣管改變，考慮炎性所致，雙肺炎癥，雙側胸膜增厚伴部分鈣化，考慮肺動脈高壓，心臟增大。腹部增強CT(2019年4月30日)示：(1)右側腎上腺占位性病變考慮腺瘤；(2)盆腔右側囊性良性占位性病變，考慮來源于腸系膜。女性腫瘤標志物篩查正常。

肌電圖結果示：(1)所檢運動神經CMNP波幅降低，感覺神經傳導正常，右正中神經F波未測出；(2)右小指屈肌、拇短展肌RNS低頻呈輕度遞減現象，高頻未見明顯遞增；(3)上下肢被檢肌，腹直肌神經源性損害表現，胸鎖乳突肌未見肯定異常。生化(2019年4月28日)：鉀：3.27 mmol/L，鈉128 mmol/L，氯83 mmol/L。抗心磷脂抗體(組)(2019年4月29日) 抗β2糖蛋白1抗體 3.43；抗心磷脂抗體(IgA、G、M)(ACA) 32.20；血常規、凝血常規、術前感染性標志物、風濕、抗核抗體、肝功檢查未見明顯異常。于4月30日行腰椎穿刺檢查，腦脊液無色透明，壓力190 mmH2O，白細胞2×106/L，蛋白定量310 mg/L，葡萄糖4.7 mmol/L，氯102 mmol/L，化驗：腦脊液副腫瘤抗體、神經節苷脂抗體、NF155、NF186結果正常。診斷為“周圍神經病”，予以糾正離子紊亂，營養神經及激素治療后，復查生化鈉、鉀、氯正常，患者癥狀有所好轉，18 d后出院，出院后囑其繼續口服激素，1 m后打電話隨訪，家屬述患者持物可獨立行走20米左右。

2 討 論

抗磷脂綜合征(APS)是一種以血管血栓形成或妊娠并發癥為特征的系統性自身免疫性疾病，與持續性抗磷脂抗體相關[1]，最常見的臨床表現是深靜脈血栓形成[2]。雖然APS中血栓形成和其他并發癥的確切發病機制是復雜和不清楚的，但人們認為這些是由多種相互關聯的機制導致的，這些機制導致炎癥、血管病變和血栓形成[3]。神經系統疾病是抗磷脂綜合征(APS)最主要的臨床表現之一，盡管與APS相關的血管炎并未經常被發現，但已有一些病例被報道[4,5]。血管炎性神經病變的主要原因是系統性血管炎，如結節性多動脈炎(PAN)、Churg-Strauss綜合征或自身免疫性結締組織病[6]。然而，Kissel等[7]證明典型的自身免疫性全身性疾病并不是血管炎性神經病變的最常見原因，因為他們研究中的大多數患者沒有潛在的疾病。在某些情況下，血管炎可能局限于周圍神經。血管炎性神經病變通常為多發性單神經炎，有時表現為不對稱感覺和運動神經病或對稱感覺和運動神經病。

本患臨床特點：(1)老年女性；(2)以雙下肢無力起病，逐漸累及雙上肢，病程長；(3)查體：四肢肌張力減低，四肢肌力差，雙上肢腱反射減弱，雙下肢腱反射消失。雙側病理征陰性。感覺檢查未見異常，符合周圍神經病變體征；(4)抗心磷脂抗體陽性，肌電圖示：所檢運動神經CMNP波幅降低，感覺神經傳導正常，右正中神經F波未測出；上下肢被檢肌，腹直肌神經源性損害表現，胸鎖乳突肌未見肯定異常。腦脊液及其他相關檢查未見明顯異常；(5)激素治療一段時間后肢體無力癥狀有所好轉。本患抗心磷脂抗體陽性，既往沒有全身性疾病史，也沒有任何已知與血管炎性神經病相關的自身免疫性疾病的臨床或實驗室特征，她也沒有全身性血管炎的跡象，且應用激素后肢體無力癥狀減輕，因此，該患考慮為抗心磷脂抗體引起的非系統性血管炎性神經病。本患僅累及運動神經，未累及感覺神經。需與以下疾病進行鑒別：(1)進行性肌萎縮：此病發病年齡為20～50歲，男性多見，表現為下運動神經元性損害的癥狀與體征。首發癥狀常為單手或雙手小肌肉萎縮、無力，逐漸累及前臂、上臂及肩胛帶肌群，受累肌肉萎縮明顯，病情可以維持較長時間穩定，但不會改善。該患為70歲女性，未見明顯肌肉萎縮，且應用激素后，癥狀有所改善，可扶物行走，故該患不考慮此病。(2)重癥肌無力：該病有兩個發病年齡高峰，即20～40歲和40～60歲，前者女性多見，后者男性多見。顱神經支配的肌肉較脊神經支配的肌肉更易受累，首發癥狀常為一側或雙側眼外肌麻痹。骨骼肌易疲勞，大多數表現為持續肌肉收縮后出現肌無力甚至癱瘓，休息后癥狀減輕或緩解，具有“晨輕暮重”現象，腱反射一般不受影響，重復神經電刺激時，高頻及低頻均會出現運動神經動作電位波幅的遞減，該患顱神經未受累及，無運動后肌無力加重現象，無“晨輕暮重”現象，同時腱反射減低或消失，且重復神經電刺激時，高頻及低頻刺激時無運動神經動作電位波幅的遞減，故可排除此診斷。(3)亞急性運動神經元病：該病是一種罕見的副腫瘤神經綜合征，見于淋巴瘤和胸腺瘤等惡性腫瘤。通常出現在腫瘤診斷之后，腦脊液檢查蛋白含量通常輕度增高，肌電圖顯示失神經支配。該患相關檢查未見惡性腫瘤存在，女性腫瘤標志物檢查及腦脊液相關檢查均正常，肌電圖顯示神經源性損害，故可排除此診斷。

許多文獻報道孤立性周圍神經系統血管炎患者的療程比全身性血管炎患者更為良性，預后較好[8]。即使在周圍神經受到血管炎嚴重損傷的患者中，如完全臨床麻痹和遠端復合肌肉動作電位的缺失伴大量的去神經支配，長期恢復依舊良好，可能是因為保留了神經鞘的基礎解剖結構，允許軸突再生沿著原始通路[9]。本患應用激素后癥狀有所減輕，與相關研究結果相符。

影響周圍神經的孤立性血管炎在所有致殘性神經病變中占小部分，并且在患者出現時可能無法識別為多發性單神經炎。它只能在神經活檢中確定無疑，并且確切的診斷為治療提供了可能為患者帶來明顯益處的基礎，該病例的不足之處為未行神經肌肉活檢，故臨床醫生需要及時識別此病。