從脾論治慢性心力衰竭的理論研究

王慶高1，何亞州，李麗娟，黃彩依，黃景偉，梁 珊

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是臨床多數常見心血管疾病惡化后的最終轉歸，其高居不下的死亡率及住院率極大地威脅著人類的生命健康，也給個人和社會帶來了沉重負擔。據統計，CHF在我國的發病率為9%，并且與年齡呈正相關，而CHF病人經治療后4年死亡率與惡性腫瘤相仿[1]。在中醫學中，CHF可歸屬于“喘證”“水腫”“心悸”等病證范疇，臨床以往心力衰竭急性加重期的辨證論治中，多采用溫陽益氣、活血利水等方法以振奮心陽，化瘀逐水以求迅速控制并緩解心力衰竭癥狀，可當病人病情趨于穩定時，調節五臟相關功能則顯得尤為重要，而脾胃功能的調理卻往往被人們所忽視。本研究將心脾相關理論與現代醫學的相關研究成果相結合，對CHF與脾胃間的相關性以及從脾論治CHF等方面作一簡要闡述。

1 心與脾胃之關系

1.1 位置相近，經絡相通 心與脾的位置正如清代古籍《醫法圓通》所云：“心居膈膜之上，下一寸即胃口，胃口離心不遠”[2]。心居兩肺之間，橫膈之上，視為君主之官，脾胃居于中焦，位于橫膈之下，譽為水谷之海，二者解剖位置毗鄰，僅有一膜之隔。沈金鰲在《雜病源流犀燭》中也曾提道：“脾也者，心君儲精待用之府也。贍運用，散精微，為胃行精液，故其位即在廣明之下，與心緊切相承”[3]，明確指出了心脾間的不可分割的關系。在經絡附屬上，“足太陰脾經散于胸中，脾之支脈注入心中，胃之大絡出于左乳下，足陽明胃經上通于心”，在《靈樞·經脈》及《靈樞·經別》中都有心與脾胃在經絡上相關的記載，而《黃帝內經·太素》則有曰：“足太陰脈注心中，從心中循手少陰脈行也”，進一步說明了心與脾胃間存在著密切的經氣聯系。

1.2 五行相生，相互制化 中醫視人體為一體，以陰陽、五行理論構建了天人一體的五臟系統，并詳細闡述了五臟的生理特點及相互關系。根據中醫五行學說理論，心屬火，火寓溫熱，炎上，脾屬土，土性敦厚，有滋生萬物之屬性，巧妙地概括了脾為后天之本的本質。火生土，則心為脾之“母”，脾為心之“子”。生理條件下，五行相互制約，相互化生，而病理狀態下二者則有“母病及子”“子病及母”等相關聯系，從另一個角度論證了二者的相關性。

1.3 功能相關，氣血相依 心為神之居，血之主，脈之宗，心發揮生理功能需要營氣入心并化赤為血以供機體之需。脾胃腐熟食物，運化水谷，為人體氣血生化之根本。水谷精微化為營陰，以滋五臟養六腑，《素問· 經脈別論》有云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四臟。”而心脾二者母子相濟，是血液化生的重要基礎。脾生血有源，統血有力，心才能更好地行血，因此心的生理活動有賴于脾胃的正常生理功能，反之心之氣血陰陽也同樣維系著脾胃的正常運作。

2 中醫對心衰病的研究

2.1 慢性心力衰竭的歷史沿革 傳統中醫中本無心衰之病名，而心衰一詞最早則見于宋朝《圣濟總錄·心臟門》中，如“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強”，直至1997年由國家頒布《中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語》后才正式明確了心衰的病名。但早在《黃帝內經》時就出現了對心衰癥狀的描述如：“心脹者，煩心短氣，臥不安”“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，這是古籍中對心衰病的最早記載。

2.2 心衰病病因病機的傳統認識 目前，多數醫家認為，心衰病的病因多為心病日久，心臟氣血陰陽及臟腑功能失調，以致水濕、瘀血內停，脈絡血行不暢[4]。病機為本虛標實，本虛為機體陽虛、氣虛，標實以血瘀、痰飲、水停等為主[5]。心主行血，人體血液充斥脈道，其正常運行有賴于心氣的推動和固攝。氣為血之帥，氣的運動影響著血液的運行，若心氣充盛，則血液循脈道而行，若心氣不足，鼓動無力，則致血行不暢發為瘀血，臨床中可見胸悶心悸，口唇、爪甲青紫，舌中有瘀，脅下結痞塊癥。脾主統血，心脾在血行上相互協作，因此，心氣虧虛，瘀血將首先積滯于脾，故出現腹脹、嘔惡，無食欲等消化道癥狀。心氣不足，氣虛日久易累及心陽[6]，素體陽虛，溫煦不足則寒，寒則血凝，致血液運行不暢，則可見面色蒼白、四肢不溫、畏寒怕冷等陽氣不足征象，隨著病情的發展，心衰病將以陽氣衰憊為突出表現，終末期則易進展為陽氣厥脫之危象。

2.3 心衰病病位涉及五臟，脾胃失司或為關鍵 雖然心衰病病位在心，但卻不局限于心，人以五臟六腑為中心，以精氣血津液為物質基礎，通過經絡溝通內外形成一個有機的整體。在疾病的發生發展過程中，五臟都相互制約，相互影響，其他四臟功能的失調都能影響心衰病的疾病進程，所以僅僅把心單獨孤立看待就不能正確認識到心衰的病因病機。然而，五臟之中心脾關系最為密切，心脾位置相鄰，功能相系，經絡相通，五行相生相制，脾胃在心衰的病理演變中發揮著重要作用[7-8]。

脾胃居于中焦，為主司人體氣機活動之樞紐，心火炎下，肺氣肅降，肝氣升發，腎水之上升都需要脾胃升降功能的配合，而脾胃又為后天之本，化生水谷精微以營養他臟，因此，脾胃的病變則可影響多個臟腑從而共同影響心衰的發生。若脾胃功能失司，氣血化生乏源，則血不養心，脈道不利，可為心衰發生或加重之誘因[9]，此乃“子盜母氣”也。若脾土病及肺金，母病及子，肺宣發肅降不利，運化功能失司，痰水內結，可傷及心陽，阻滯心氣。若脾胃化生無源，先天之精無法得到后天之精的補充，或中陽不運，水火不濟，則久病及腎進一步直接或間接地影響心衰病的疾病進程[10]。

2.4 健脾益氣和胃法論治心衰病 心臟的正常搏動有賴于心氣充沛，血液充盈，脈道通利，而脾胃健運則為氣血充足的基礎。因此，健脾益氣和胃，鞏固機體后天之本應貫穿于CHF的治療全程，脾胃調達，中州健運，氣機條暢可有效治療CHF并提高病人的生活質量。如田芬蘭根據多年臨床經驗開創“脾胃軸心，痰瘀互結，五臟相關”的心衰病學說，提倡以脾胃論治心衰病取得較好的療效[11]。謝萍等也以心脾論治大法治療CHF，選用六君子湯加減以調補中焦，益氣健脾，明顯地改善病人的臨床癥狀[12]。國醫大師鄧鐵濤教授在心衰病的論治中也提倡治脾胃以安五臟，脾氣得安，五臟受蔭起到治療CHF的作用[13]。

3 現代醫學對脾胃論治CHF的研究

3.1 腸道微生態與疾病 人體中共有呼吸道、消化道、泌尿生殖道以及皮膚四大微生態系統，而腸道微生態最復雜但也最為主要。有報道顯示，腸道菌群約占人體微生物總數量的78%，這些菌群廣泛地參與到人體的營養代謝、免疫防御等生理及病理進程中[14]。為此，曾有學者將腸道微生態比作人體的另一個代謝“器官”[15]。根據最新的研究顯示，疾病的發生與腸道微生態的失衡具有明顯的相關性。如Zhu等[16]的研究發現腸道菌群可增強刺激血小板的激活而增加血栓疾病發生的可能。Delzenne等[17]則提出胃腸道屏障的受損及腸道菌群失衡或許為2型糖尿病的發病原因之一。而在腫瘤學的研究中也同樣發現了腸道菌群的失調可以導致機體免疫反應失衡，從而導致了腫瘤細胞的增殖以及腫瘤疾病的發生[18]，而腸道微生態對人體生理病理的調節正逐步受到人們所關注。

3.2 腸道微生態與CHF 隨著研究的深入，腸道微生態與CHF的相關性也開始被挖掘，研究顯示，胃腸道對機體血流動力學的影響具有高度的敏感性[19]，其對CHF的發生、發展具有重要的作用。如腸道菌群的改變可致腸道微生態失調，后可刺激血清中氧化三甲胺(TMAO)水平的升高，致使心肌發生損傷及心肌纖維化，誘導CHF的發生[20]。而進一步對血清中TMAO的水平與CHF的關系進行研究后，發現其與心功能水平具有顯著相關性，并對病人的生存率產生重要影響，若病人的血清中TMAO含量越高，其5年死亡率也越高[21-22]。腸道微生態在CHF中的研究還處于起步階段，其與CHF的調控關系還有待更深入的探討，但不可否認的是腸道微生態系統將成為治療CHF的另一種新思路及新方法，也將為中醫采用健脾益氣和胃法治療CHF提供新的依據與新的思考。

4 小結與展望

心衰病病位在心，但五臟為一體，脾土灌溉四旁，脾胃之氣皆入五臟，子得母氣，得以滋生，母得子助，可以安養，故擅治脾胃者，五臟得安，氣機條暢，氣血調和，人有所養，病無叢生。而倘若脾虛則百病誕，如《慎齋遺書》所云：“諸病不愈，尋到脾胃而愈者頗多”，也說明了脾胃對疾病調節的重要意義，因此可以通過調節脾胃以順五臟，可最終達到治療心衰病的根本目的。雖然時代的條件限制了古人對生命活動的進一步探索，但先輩們也早已認識到脾胃在疾病發生發展中的重要地位，隨著分子生物學技術的發展，汲取現代醫學的優秀研究成果以完善中醫辨證論治的理論依據已成為必然，腸道微生態在心衰病的研究中已取得一定的進展，為以脾論治CHF提供了重要的現代醫學依據，腸道微生態在疾病中的作用在未來將逐步被挖掘。