胚胎反復移植失敗的中西醫病因研究進展

王晶 嚴驊

（1上海中醫藥大學研究生院 上海 201203）

（2上海中醫藥大學附屬曙光臨床醫學院生殖醫學科 上海 201203）

近年來定義胚胎反復移植失敗（Recurrent implantation failure，RIF）是指在40歲以下排除卵巢早衰的女性中，在至少三個新鮮或冷凍周期中移植至少四個優質胚胎后未能實現臨床妊娠[1]。目前妊娠成功的概率僅為約30%，中醫學雖然沒有RIF病名的記載，但可屬于不孕、滑胎等范疇內。

胚胎植入是子宮內膜通過腔內上皮遷移和侵襲，使胚胎附著于子宮內膜表面并深深嵌入的過程，其過程涉及到子宮內膜容受性及胚胎質量[2]。在臨床中我們通常在取卵后3周或妊娠5周左右在超聲下觀察有無孕囊，一般孕囊是胚胎成功著床的標志。此外在妊娠早期通過尿液或血液妊娠試驗陰性也可判斷（人絨毛膜促性腺激素，HCG），但在宮內孕囊形成之前，HCG升高可能中斷，這種情況我們稱之為生化妊娠。胚胎種植率的定義是指有超聲顯示宮內孕囊的胚胎數量，占移植到子宮內的胚胎總數的百分比[3]。胚胎的成功植入與良好的子宮環境和胚胎質量緊密相關。卵巢刺激反應不佳時，卵母細胞質量受損是RIF的原因之一。取卵數量少，未成熟卵母細胞比例高，受精率低，胚胎利用率低并且伴有高FSH和低抗穆勒素，可以認為是RIF與卵母細胞質量差有關[3]。此外，卵丘細胞通過分泌前列腺素和血管內皮生長因子來促進著床部位血管生成，同是也與卵母細胞質量、胚胎能力和妊娠結局相關[4]。導致RIF另一主要因素為宮腔環境，包括先天性的子宮畸形，影響子宮內膜容受性導致反復流產；患有雙角子宮的婦女的主要風險是中期妊娠丟失和早產[5]。子宮疾病如子宮粘膜下肌瘤、子宮內膜息肉、宮腔粘連等也是RIF重要的子宮因素之一。此外，還有一部分為不明原因導致的RIF，至今仍沒有很好的解決辦法。《婦科玉尺·求嗣》曰：“男子以精為主，女子以血為主，陽精溢瀉而不竭，陰血時下而不愆，陰陽交暢，精血合凝，胚胎結而生育滋矣。”多次IVF-ET治療仍未孕的患者多病情復雜，治療周期長，在治療過程中超促排卵治療使其在短期內多個卵泡的快速發育，將導致天癸大量泌至，易耗損腎精。腎精虧損影響胞宮功能，使子宮內膜不能得以濡養，另一方面影響了腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能的協調平衡，導致子宮內膜容受性低下，導致胚胎多次種植失敗。腎精耗損導致后天之氣-脾不能生化精血，導致氣血生化無源，子宮內膜薄，卵泡發育差，從而導致受孕率低。此外在RIF患者中往往存在肝氣不疏的現象，氣滯血瘀，瘀血阻滯胞宮脈絡，不能濡養胞宮，充任失調導致胚胎反復移植失敗。

胚胎植入是通過子宮內膜細胞產生的趨化因子和細胞因子將胚泡帶領至植入部位的上皮層并置和附著后，在子宮內膜上皮細胞與滋養層細胞配體結合后進一步侵入滋養層的過程。胚胎的成功植入需要子宮內膜與胚胎發育的一致性及良好的子宮內膜環境和胚胎質量，并且與子宮內膜發育一致性。RIF的主要原因認為是子宮的功能不足[6]，在RIF患者中有14%為被診斷有慢性子宮內膜炎[7]。此外，胚胎和子宮內膜之間不同步也成為RIF發病病因，植入窗（WOI）是子宮內膜在容受期發生腺體增生及分泌大量粘液、細胞骨架等變化允許胚泡植入并成功著床。在中醫藥治療方面，補腎活血類藥物對于改善子宮內膜血流、增加雌孕激素受體方面起到重要作用，陳嫣等人[8]通過利用補腎活血調周法針對RIF的患者可提高卵子質量，獲得優質胚胎同時又可改善卵巢的儲備功能。李東等人[9]用補腎活血類藥物組成的補腎安胎飲通過補腎養血、益精填髓、溫腎助孕的方法，既改善子宮內膜容受性又改善胚胎質量促進胚胎著床。劉穎等人[10]采用名老中醫劉云鵬的益莵1、2號方加減補腎溫陽，于促排卵第5天配合針灸三陰交、血海、子宮、中極等穴位，中醫藥配合針刺聯合治療可改善子宮血流供應、子宮內膜容受性及胚胎質量。

RIF的病因復雜，中醫藥治療RIF的研究越來越多，中醫藥治療多以補腎活血法為主，配合針灸治療在RIF及其他方面顯現出優勢，如何發揮好中醫藥的優勢是目前研究的熱點，在中醫人的不斷努力下，中醫藥在RIF治療方面會有更廣闊的發展空間。