慢性阻塞性肺疾病急性加重細(xì)菌感染和抗感染治療策略

鄭文燦 彭紅艷（通訊作者） 法艷梅 何惠群 袁明杰

（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院藥械部 云南 曲靖 655000）

1.AECOPD的現(xiàn)狀及病因

慢性阻塞性肺疾病是目前公認(rèn)的嚴(yán)重降低我國居民勞動(dòng)力、影響其生活質(zhì)量的一種慢性疾病，具有較高的發(fā)病率和死亡率[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，全世界每年約有300萬患者死于COPD，位居全球疾病死亡原因的第4位。我國60歲以上人群的COPD患病率高達(dá)13%～30%。感染因素既是引發(fā)AECOPD的重要誘因，也是引起AECOPD病情進(jìn)展和導(dǎo)致患者死亡的重要因素，其中70%～80%的AECOPD發(fā)病與呼吸道感染相關(guān)，而AECOPD相關(guān)死亡病例中有50%～70%存在感染因素，急性或慢性感染因素在AECOPD的發(fā)病及轉(zhuǎn)歸過程中發(fā)揮著重要的作用[2]。

2.AECOPD的常見致病菌

在COPD指南解讀中表明[3]：AECOPD多數(shù)是由氣管-支氣管細(xì)菌感染導(dǎo)致的，AECOPD患者細(xì)菌負(fù)荷增加，至少50%的患者下呼吸道存在高濃度的細(xì)菌。急性加重與新菌株的獲得及其引發(fā)的特異性免疫反應(yīng)以及中性粒細(xì)胞炎癥相關(guān)。常見的細(xì)菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌和銅綠假單胞菌；對(duì)于輕度AECOPD的患者主要是肺炎鏈球菌；對(duì)于FEV1下降、急性加重頻繁發(fā)作的患者和合并癥增加的患者，流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌更常見；銅綠假單胞菌可見于嚴(yán)重氣流受限者；非典型病原體也存在于AECOPD的患者中，支原體肺炎和衣原體肺炎所占比例分別為1%～2%和3%～5%，真菌感染少見。

3.AECOPD的抗感染治療策略

指南表明[4]：當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難增加、痰量增多、以及濃痰增多，其中濃痰增多且伴有一項(xiàng)其它的主要癥狀；或需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣者，均有抗菌藥物使用的指針。同時(shí)，AECOPD患者中抗菌藥物選擇需結(jié)合疾病的加重程度和其它相關(guān)因素，按照有無影響轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素、有無耐藥菌株、有無銅綠假單胞菌感染分為輕度、中度、重度急性加重組，不同的組其病原菌種類不同，選用的抗菌藥物不同，對(duì)于輕度急性加重患者，可選用的抗菌藥物包括：β-內(nèi)酰胺類、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二代或第三代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶[4]。AECOPD中國專家共識(shí)[5]指出：臨床上選擇抗菌藥物應(yīng)該依據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌有無耐藥來判斷，對(duì)于有反復(fù)急性加重的患者、嚴(yán)重氣流受限者、需要機(jī)械通氣的患者，存在耐藥的革蘭氏陰性菌的可能性較大，需要做痰培養(yǎng)。初始治療時(shí)，需要考慮有無銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素如：近期住院史、經(jīng)?；蚪诳咕幬锸褂檬?、病情嚴(yán)重（FEV%pred.＜30%）、應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松＞10mg/d），若出現(xiàn)上述危險(xiǎn)因素之一，應(yīng)考慮有銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素，需選用對(duì)銅綠假單胞菌敏感性高的抗菌藥物。