鼻咽癌并發放射性口腔炎的護理方法探討

李玉鳳 李小蘭

（中山大學孫逸仙紀念醫院 廣東 廣州 510000）

目前最有效的根治性治療鼻咽癌的手段為放射治療[1]。常6～7周的常規分割方案（60～70Gy，30～35次）可在療程開始后的2周出現口腔黏膜黏膜紅斑及斑片狀的黏膜炎。隨著放射劑量的增加，口腔黏膜損傷逐漸加重，其發生率多大40%～100%[2]。可見放射性口腔炎是頭頸部腫瘤放療最常見的放射反應[3]。一旦發生放射性口腔炎，不但增加患者的痛苦，導致營養的缺乏，機體抵抗力降低，而且還會影響放療計劃的順利進行。如何有效地治療護理急性放射性口腔黏膜炎，對于提高鼻咽癌患者的放射治療效果至關重要。現報告如下。

1.臨床資料

20例鼻咽癌患者，男12例，女8例，年齡29～65歲，均經術后病例診斷為未分化非角化性癌。均采用6MVX線照射，照射方法為5次/周，1次/日，每次放療劑量2Gy，總療程6～7周。患者放療2周左右出現不同程度粘膜反應甚至潰瘍，潰瘍部位分別在兩側頰部、軟顎、舌的腹面和側緣、口底及咽部，潰瘍面積最大1.5cm×2.0cm，潰瘍面積最小0.2cm×0.3cm，潰瘍最多者6處，最少者1處。根據美國放療腫瘤協作組（RTOG)急性放射損傷分級標準，將黏膜放射毒性反映分為Ⅳ級[4]。Ⅰ級為口腔黏膜充血，唾液分泌減少，輕度口干，稍有疼痛、進食減少；Ⅱ級為片狀黏膜炎，有小片的偽膜，明顯充血，咽部灼熱疼痛，能進半流或流質；Ⅲ級為融合的纖維性黏膜炎，可伴中度疼痛，發熱；Ⅳ級為潰瘍、出血、壞死。

2.護理措施

2.1 心理護理

腫瘤患者心理護理是一個長期的過程，貫穿于整個治療過程。因為在疾病的發生過程中，隨著腫瘤病情的變化，放射性口腔炎的發生常影響到患者的心理狀態，最明顯的是不能進食造成的挫折感[5]。因此做好心理護理，就顯得尤為重要。耐心講解放療具體步驟、副反應及其處理，放療可致口腔炎的原因以及如何減少口腔炎的發生，強調保持口腔清潔、衛生的重要性，正確選用合適的漱口液漱口，有針對性做好階段性健康教育。通過進行床邊護理、健康宣教小講課、召開公休座談會，增加護～患、患～患之間交流的機會，介紹成功病例，以及目前國內外先進的治療技術和儀器設備。使患者增強戰勝疾病的信心，消除焦慮恐懼心理，從而順利地完成治療。

2.2 預防性護理

2.2.1 放療前告知 放療前做好解釋工作，指導患者去牙科拔出齲齒，摘掉義齒，治療牙周疾患，以清除口腔感染病灶，如需拔牙一般要求在放療前1～2周內完成。如有嚴重的齒齦炎，要積極對癥處理，避免誘發放療并發癥。

2.2.2 放療期間口腔護理 放療期間注意口腔衛生，研究表明[6]口腔部菌群易引起放療所致黏膜炎的產生，因此對患者口腔健康狀況進行評估，進行口腔消毒相關知識和技能指導。餐前餐后睡前均漱口，清除殘渣，預防感染和齲齒的發生。每日使用軟毛牙刷刷牙，建議用含氟牙膏。指導患者進行張口運動、叩齒運動、鼓腮運動、鼓水運動、支撐運動，使口腔皺壁充分接觸新鮮空氣，從而破壞口腔厭氧菌的生長環境，防止口腔感染，鼓勵患者少量多次飲水。

2.2.3 飲食護理 在治療前要向患者講解飲食的重要性，鼓勵患者進食營養豐富，搭配合理，不要盲目忌口，保證高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食，多吃煮、燉、蒸等易消化食物。避免食用過熱、過冷、辛辣或過硬而粗糙等刺激性食物，少食多餐，禁忌煙酒。對那些通過固體食物不能維持能量需要的患者，可給予高營養密度的流質。不能經口補充者，首選腸內營養支持途徑。監測肝腎功能，及時調整蛋白質比例。如出現腎功能損傷應減少蛋白質類食物的攝入量；肝功能障礙則減少動物蛋白質，適當增加大豆蛋白質；肺纖維化時應適當減少主食攝入量。科學合理的營養飲食可促進組織修復，提高治療效果。放療剛開始的7～10天內，飲食應清淡，盡量避免酸、甜等增加唾液分泌的食物，減少唾液分泌，減輕腮腺急性反應癥狀。腹瀉患者給予少渣、低纖維飲食，避免產氣食品如豆類、牛奶、碳酸類飲料。注意水分及電解質的補充，并多選擇含鉀量高的食物，如蔬菜湯、橘子汁、西紅柿汁等。鼓勵患者攝入足夠的水，每天飲水大于2500ml，以增加尿量，促進因放療所致腫瘤細胞大量破裂，死亡而釋放出的毒素排出體外減輕全身放療反應。身邊常備一個水杯，經常濕潤一下口唇。

2.3 對癥處理

2.3.1 Ⅰ級口腔炎護理 Ⅰ級口腔炎避免進食過熱、過硬及刺激性食品，建議進軟食，適當增加水分攝入；餐前餐后及睡前用淡鹽水或朵貝爾漱口液漱口，每天至少十次以上；經常一小口一小口喝水，使口腔濕潤增加舒適度。

2.3.2 Ⅱ級口腔炎護理 Ⅱ級口腔炎除做好口腔清潔外，還可根據患者口腔pH值選擇適宜的漱口液，必要時做口腔分泌物細菌培養。如pH＜5.5易引起真菌感染，應用1%～4%碳酸氫鈉或朵貝爾液漱口（偏堿）；6.1＜pH＜7.1，應用1∶5000的呋喃西林液漱口；pH＞7.1易引起細菌感染，應用2%～3%硼酸液漱口。口腔潰瘍局部用藥極為重要，用藥前進行口腔清潔，去除口腔內殘渣污物，觀察黏膜顏色、性質，注意有無新的潰瘍，潰瘍的大小，再局部用藥。用潔悠神或貫新克噴于口腔；用制霉素甘油涂于潰瘍或糜爛面，每天用藥3～4次。用0.9%生理鹽水500ml+2%利多卡因20ml+地塞米松20mg+慶大霉素32萬U或+貫新克12.5mg配好含漱，用法：每餐前30分鐘飲用漱口水后需在口腔中包含5～10分鐘，可以吞服少許，每日4～5次；可改善進食引起的疼痛癥狀，起到表面麻醉的效果，促進創面的愈合，也可適當應用鎮痛藥。霧化吸入2次/d，20分鐘/次，霧化吸入可以使口咽濕潤舒適，可起到保護口咽黏膜、消炎止痛、促進潰瘍的愈合作用。可以每天2次口腔按摩操，口腔按摩能刺激口腔唾液分泌，減少放療引起的口干、保護口腔粘膜，進而降低口腔感染。

2.3.3 Ⅲ級口腔炎護理 Ⅲ級口腔炎應用麻醉性漱口水或利多卡因噴霧，口腔自潔困難者，有護士完成口腔護理。遵醫囑應用抗生素預防感染，口腔局部用藥同Ⅱ級黏膜反應，酌情應暫停放療，積極支持治療。同時針對患者因進食減少，營養不足的狀況，通過適當的靜脈補充所需營養，必要時鼻飼。注意觀察體溫變化，早期發現感染，對癥治療。

3.結果

20例鼻咽癌并發患者接受放射治療的過程中，并發口腔黏膜反應，經上述護理措施，可以使放射性口腔炎延緩發生，通過口腔粘膜的觀察，口腔黏充血消退，潰瘍面減少或消失，疼痛減輕或消失。3～7d內，20例癥狀緩解，能進普食。4例潰瘍面較大者，兩周內逐漸愈合，飲食有半流質改為普食。

4.討論

鼻咽癌的發病率居我國各種惡性腫瘤的第八位。在頭頸部惡性腫瘤中發病率居首位，男性發病率高于女性。臨床上對鼻咽癌的治療以放射治療為首選方法，而大劑量的放療對口腔黏膜有直接的損傷作用，特別是同時接受化療的患者，極易發生口腔黏膜反應[8]。口腔黏膜的急性反應是限制鼻咽癌患者放療劑量提高的主要因素之一，其機制為放療導致粘膜基底層干細胞快速凋亡，從而無足夠的干細胞向成熟細胞分化，使得黏膜層正常細胞代謝死亡后即表現出相應的癥狀。主要表現為黏膜紅斑、斑片狀黏膜炎、假性黏膜以及融合性黏膜炎等，患者可出現為口腔疼痛、發熱、口腔黏膜分泌增多等癥狀。黏膜上皮細胞比皮膚鱗狀細胞對放射線敏感，因此黏膜放射反應開始的時間及高峰均比皮膚反應早，口腔黏膜炎在放射開始一周后逐漸出現，高峰在14～21天，通常放射停止后2～3周后自行愈合。臨床上有效預防和減輕口腔炎的發生關系到鼻咽癌治療的成敗。

本組病人通過以上的治療護理措施，能夠有效的治療鼻咽癌患者放射治療并發的放射性口腔炎。因此在放射治療中應注意預防和治療急性放射性口腔炎，口腔局部的免疫功能、衛生狀況是重要因素[9]。根據放射性口腔黏膜的反應，如何正確選擇漱口水漱口具有重要意義，如慶大霉素為廣譜抗生素，對口腔中的細菌有殺滅或抑制作用；地塞米松有穩定細胞溶酶體膜的抗炎作用，可減輕多種原因引起的炎癥反應，減少損傷；利多卡因是表面麻醉藥，直接起止痛作用；貫新克內含有維生素B12有利于細胞損傷的修復。口腔潰瘍局部用藥極為重要，如妙凝口腔護理水凝膠，A液、B液及C瓶凍干粉，噴灑在皮膚表面，形成一層水凝膠薄膜，可防水，透氣保濕，完全隔離外部環境，防止創面二次感染，從而達到保護創面的效果，對金黃色葡萄球菌、白色念珠菌的抑菌率較高；制霉素為系統性抗真菌抗生素，制霉素甘油常見于口腔粘膜白色念珠菌感染。通過早期采取心理護理、口腔護理、飲食指導綜合有效的護理措施，明顯減輕了口腔粘膜反應程度，使放療能夠順利完成。但是如何避免放射性口腔炎的發生，還有待進一步的研究。