磁共振成像技術在產科中的應用

湯佳佳 鄭燕華 張宜生

超聲（ultrasound,US）檢查因經濟、方便、實時等優勢，是產檢首選影像學檢查。磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）具有良好的組織對比度和空間分辨率，可進行多參數、多平面任意角度成像，且無輻射損傷，是US的重要驗證、補充和更正手段，在子宮瘢痕憩室、瘢痕妊娠、胎盤異常、子宮破裂及胎兒中樞神經系統異常的診斷中有不可替代的作用。但目前MRI的應用仍存在許多潛在的風險。本文主要介紹MRI在產科的主要應用及安全性。

1 子宮切口瘢痕憩室

子宮切口瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）是指剖宮產術后切口愈合缺陷，在切口處出現一個凸向漿膜層并與宮腔相通的凹陷（至少2mm[1]），形成憩室樣改變。經陰道超聲（transvaginal ultrasound,TVUS）是最常用的檢查手段。測量參數包括憩室在正中矢狀面上的長度、深度、頂端殘余肌層厚度及鄰近憩室的子宮肌層厚度，必要時加測橫斷面憩室寬度[1]。但US可能無法發現一些小的憩室如線形憩室或憩室的分支。MRI軟組織分辨率高、能多方位成像，圖像數據可重復，可彌補US的不足。CSD的MRI主要特點是子宮下段憩室部位內膜及肌層不連續，肌層部分或全部缺損。矢狀位T2WI能清楚顯示憩室的形態以及其與周圍組織的關系，可用于腹腔鏡術前和術后的評估[2]。

目前普遍認為CSD婦女再孕期間有更高的子宮破裂風險。有學者將228例CSD孕婦與1 436例普通剖宮產瘢痕孕婦的分娩結局進行比較，發現CSD組妊娠期間子宮下段肌層更薄弱，更容易發生子宮下段異常（子宮下段肌層菲薄、子宮下段肌層分離、子宮破裂）[3]。當憩室頂端殘余肌層厚度＜3mm時，行腹腔鏡手術可以增加該處肌層厚度，但此類手術對于未來妊娠結局的影響還缺乏大樣本臨床證據[2-4]。在臨床工作中，異常子宮出血、不孕癥或婦科非癌患者其實很少行MRI檢查，所以非孕期憩室對于再次妊娠結局的影響如何尚不明確，MRI表現與CSD患者臨床表現、治療效果及預后的關系還需進一步探究[5]。

2 子宮瘢痕妊娠

子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）指孕囊種植于子宮切口瘢痕處，發生率為1/2 200，有剖宮產史的異位妊娠病例中約6%是CSP。CSD婦女因憩室內膜薄，一旦孕囊著床于該處，蛻膜易發育不良，絨毛易植入，突破剩余肌層易形成穿透性胎盤植入，導致孕早期子宮破裂和大出血。US常用于CSP的早期診斷和篩查。但孕早期孕囊發育快，可向宮腔內延伸，需注意孕囊可能一部分位于瘢痕處，另一部分位于子宮下段。MRI征象與US相似，診斷CSP標準可參考US。CSP在MRI上特點主要有：（1）宮內及宮頸管內未見孕囊；（2）孕囊位于子宮前壁切口瘢痕處，不同程度侵入肌層或局部肌層變薄；（3）孕囊信號多變，T1WI呈低或等信號，可混雜斑片狀高信號或邊緣弧形高信號，T2WI呈高信號或混雜信號，孕囊周圍可見囊壁，邊界大多清楚，動態增強，囊壁強化明顯。因MRI能清晰顯示孕囊生長方式、與瘢痕的位置關系、局部肌層厚度、孕囊周圍血供情況、絨毛侵入情況以及與周圍臟器的解剖關系等，常用于指導個體化治療方案，并與其他異位妊娠如宮頸妊娠鑒別[6]。

3 前置胎盤和胎盤植入

前置胎盤是指妊娠晚期胎盤附著位置異常，胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口。US能顯示胎盤實質是否達到、部分覆蓋或完全覆蓋宮頸內口，但時常難以明確區分邊緣性和部分性前置胎盤，胎盤位于后位時診斷更困難。胎盤含水量較多，故MRI檢查更有優勢。矢狀位觀察前置胎盤最佳，尤其胎盤位于后位時，可明確宮頸內口與胎盤下緣關系，必要時結合冠狀位和橫斷位圖像。

胎盤植入（placenta accrete，PA）是指胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層，是導致產后出血的重要原因。前置胎盤和剖宮產史是胎盤植入的高危因素。張慧婧等[7]在其綜述《胎盤植入的診療進展》中指出，US檢查是產前診斷胎盤植入的有效手段，但目前仍沒有統一的超聲影像學表現可以明確診斷胎盤植入及預測胎盤植入的深度。若孕婦體形肥胖或胎盤附著于宮底、子宮后壁，US易漏診。MRI常用于胎盤植入的診斷和評估。在一項涵蓋18個研究、涉及1 010例樣本的Meta分析中，MRI預測胎盤植入的靈敏度、特異度分別是為94.4%（95%CI：86.0%～97.9%），84.0%（95%CI：76.0%～89.8%），診斷優勢比為 89.0（95%CI：22.8～348.1）[8]。較之 US，MRI更大的優勢在于可評估胎盤植入的深度和范圍以及宮旁組織和膀胱受累程度，能為臨床醫生制定和實施手術計劃提供重要信息。Wang等[9]根據術前MRI結果對168例胎盤異常孕婦制定診療計劃，97%的孕婦接受的實際治療措施與術前計劃一致。

MRI上胎盤植入的典型征象有：T2WI胎盤內見低信號條帶、胎盤內信號不均、子宮輪廓異常、子宮肌層變薄或消失、子宮肌壁見局部裂隙、膀胱可見幕狀隆起、子宮肌層-胎盤分界低信號帶模糊或消失、胎盤內血管異常等、胎盤突出、膀胱或侵犯到的其他盆腔臟器結節狀隆起、子宮肌層內出現等或稍高信號的胎盤組織等。有學者認為胎盤內T2WI低信號帶是兇險性前置胎盤的重要MRI征象[10]，是預測不良妊娠結局的敏感指標，靈敏度和特異度分別是 81.3%、84.3%[11]。Sato 等[12]發現 MRI胎盤內T2WI低信號帶常伴有胎盤體積楔形缺損，他稱之為“胎盤凹陷”，該征象靈敏度不高，但特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為100%、100%、91%，且在不同觀察者間變異性較低（κ=0.898）。胎盤隆起、子宮漿膜層血管增多高度提示穿透性胎盤植入[13]，子宮漿膜層、子宮-膀胱分界處以及宮旁脂肪組織內豐富血流信號也是診斷胎盤膀胱或宮旁浸潤的重要征象[14]。Delli等[15]將胎盤內T2WI低信號帶、子宮肌層變薄、胎盤內血管異常、胎盤內信號不均、子宮輪廓異常、胎盤突出、胎盤凹陷、膀胱幕狀隆起這8個主要征象作為診斷胎盤植入和預估結局的預測模型，發現胎盤內血管異常、膀胱壁呈結節狀或隆起是診斷侵入性胎盤最有價值的征象（AUC=0.971）；子宮肌層變薄和膀胱幕狀隆起是預測不良結局最有價值的征象，子宮切除及分娩期和產后大出血可能性很高（AUC=0.833）。他們認為，多個胎盤植入征象比單個征象診斷和預測的價值更大，臨床醫生應將重點放在胎盤植入診療措施的選擇和臨床結局的預估，而不僅僅是診斷上，這樣MRI才能發揮最大功效。

因妊娠晚期子宮肌層變薄，胎盤和子宮肌層界限可能無法清楚顯示。Millischer等[16]對20例懷疑胎盤植入孕晚期婦女在釓劑注射前后行MRI檢查，分別由經驗豐富的影像科醫生和經驗較少的影像科醫生審閱，使用釓劑后總體診斷胎盤植入的靈敏度分別增加12.5%和17.8%，特異度分別增加 12.5%和 16.7%。Millischer等[17]在另一篇文獻中指出，釓劑的使用可以提供更客觀的診斷胎盤異常的指標。

4 胎盤早剝

正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從宮壁剝離，稱為胎盤早剝，隨著剝離面增大，病情逐級加重，危及胎兒及孕婦生命。剝離面積大、出血較多的胎盤早剝行US檢查基本可以明確，但US對較小的胎盤后血腫常難以顯示，故對于US結果可疑或陰性的患者需要進一步行MRI。MRI上正常胎盤與子宮壁之間無異常信號，若胎盤局部隆起，胎盤-子宮界面見新月形或梭形短T1短T2信號，提示胎盤后有積血，存在胎盤早剝。Masselli等[18]的研究顯示，MRI診斷胎盤早剝的準確率達100%，觀察者一致性達0.949，其中彌散序列和T1WI對子宮內出血信號很敏感，診斷胎盤早剝的靈敏度、特異度、準確率分別為100%和94%、100%和100%、100%和97%，因此，妊娠后期懷疑胎盤早剝患者，US檢查陰性，可進一步行MRI明確是否有胎盤早剝。

5 子宮破裂

子宮破裂分為瘢痕子宮破裂和非瘢痕子宮破裂，本文主要討論瘢痕子宮破裂。US探測子宮瘢痕厚度是預測子宮破裂的重要指標。有文獻顯示非孕期憩室處憩室深度與殘余肌層厚度之比＞1.305時，子宮破裂的可能性超過50%，決策樹的結果顯示當該數值≥0.785時診斷子宮破裂的靈敏度和特異度分別是71%和94%[19]。然而切口瘢痕在US上檢出率差異較大，在各研究中US測量方法不一，具有預測價值的截斷值也不同。Fiocchi等[20]利用MR彌散張量成像（MR diffusion tensor imaging，MR-DTI）技術，對5例有過1次剖宮產史的婦女和8名無生育史婦女的子宮前壁肌纖維形態特點進行比較，瘢痕處肌纖維的排列方向、數量和密度發生改變。其另一項研究[21]進一步發現瘢痕子宮婦女，子宮前壁縱行肌纖維數量較后壁顯著減少。兩項研究說明MRI能清晰顯示瘢痕處肌纖維的變化特點，遺憾的是未將該變化與子宮破裂的風險分級相聯系。Kumar等[22]根據Qureshi[23]的瘢痕分級方法將30例有剖宮產史的妊娠晚期孕婦分為對應3組，比較術前T1WI和T2WI的信號強度比（signal intensity ratio，SER）、表觀彌散系數（ADC）及瘢痕厚度，發現Ⅱ級瘢痕與Ⅲ級瘢痕子宮前壁下段厚度差異具有統計學意義，瘢痕厚度為3.45mm時，預測子宮破裂的靈敏度、特異度及陽性預測值分別為89%、91%、95.6%；Ⅲ級瘢痕T2SER顯著小于Ⅰ、Ⅱ級瘢痕，T2SER為0.935預測子宮裂開或破裂風險的靈敏度、特異度及陽性預測值分別是100%、81%、92.5%，且AUC值較瘢痕厚度大。筆者認為瘢痕厚度測量影響因素較多，T2SER或可成為更標準的預測指標。

6 胎兒中樞神經系統

近5年胎兒MRI技術迅猛發展，尤其在胎兒中樞神經系統異常如胎兒胼胝體發育不全、腦室擴大和后顱窩畸形等檢查表現出極大優勢。一項涉及570例樣本的多中心隊列研究結果表明，US檢查發現胎兒顱腦異常的孕婦，行MRI檢查可提高胎兒顱腦疾病診斷的準確性（至少22%），為至少1/3孕婦提供更恰當的診療計劃[24]。

單純胼胝體發育不全轉歸良好，若合并其他顱腦病變，預后較差。MRI正中矢狀面可直接顯示胼胝體全貌。在Bell等[25]的研究中，行MRI進一步發現單純胼胝體發育不全中21%胎兒合并的其他中樞神經系統異，MRI可提高胼胝體異常診斷的準確性。后顱窩結構精細，病種多，孕晚期胎頭顱骨骨化、下降，給US帶來困難。US主要取小腦延髓池測量平面來顯示顱后窩結構，正常深度為2～10mm。隨著小腦延髓池增寬，后顱窩畸形發生率增加，深度＞15mm時，畸形的發生率增加明顯。因此，小腦延髓池深度度超過13mm，建議進一步行MRI明確是否合并其他神經系統結構或非神經系統結構異常[26]。有學者對276例腦室擴張胎兒的MRI結果分析發現中度側腦室增寬胎兒，寬度每增加1mm，合并其他神經系統異常的風險顯著增加（OR=2.53）[27]。重度側腦室擴張或者腦室擴張同時合并其他中樞神經系統異常可導致神經系統發育遲緩[28]。因此中度以上腦室擴張胎兒在US動態追蹤觀察的同時，有條件者應盡早行MRI以明確是否合并其他顱腦異常。

7 安全問題

美國放射學會（American College of Radiology，ACR）指南認為妊娠期行MRI檢查相對無風險[29]。2016年JAMA上一項基于140萬樣本的臨床研究提示，妊娠期MRI暴露與胎兒及兒童早期發育異常無明顯相關性[30]。但孕期釓劑的使用一直有很大爭議。釓劑通過胎盤進入胎兒血液，部分經胎腎形成胎尿排出，后者部分被胎兒吞回體內，在此過程中，通過臍血及胎尿進入胎兒體內釓劑的量及其在胎兒體內的半衰期是未知的。有研究發現釓劑的使用與先天性畸形無關，但4歲以內兒童風濕病、炎癥性疾病、滲透性皮膚病校正后風險比為1.36，死產、新生兒死亡雖然只有7例，校正后風險比為3.70，可見妊娠期釓劑的使用使得上述不良事件發生的風險增加[30]。全球18個學術中心回顧了妊娠期、哺乳期使用釓劑的動物和人體研究，未發現關于胎兒畸形或不良影響的證據[31]。ESUR指南認為釓劑并未對胎兒及新生兒造成不良影響，因為經過胎盤到達胎兒體內的釓劑量很低[32]。ACR、加拿大婦產科醫師協會（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）、美國婦產科醫師學會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）均認為當利大于弊時，妊娠期可以使用釓劑[29,33-34]。但當前有關孕期MRI對比劑暴露的研究并不多，對其遠期利弊的評估尚缺乏有力的證據。

目前，US仍然是產前檢查的首選影像學方法，而MRI序列多，可多方位、多角度成像，不受孕婦肥胖、胎兒體位、胎盤位置、并發肌瘤及羊水量等因素影響，多方位成像、軟組織分辨率高，可以提供更加清晰的影像資料，彌補US不足，是US診斷的重要補充和修正工具。隨著更多磁共振序列的開發和應用，MRI在提高產前診斷水平、改善產后醫療計劃、降低出生缺陷率及醫療風險等方面的優勢會越來越大。