俞景茂教授運用止嗽方治療小兒咳嗽經驗

李嵐， 陳華， 俞景茂

止嗽散出自程鐘齡的《醫學心悟·咳嗽》，辨證加減運用，可治新久咳嗽，無論外感內傷，皆可用之。該方“溫潤平和，不寒不熱，既無攻擊過當之虞，又有啟門驅賊之勢。是以客邪易散，肺氣安寧。”“藥極輕微，而取效甚廣”[1]，確為臨床治咳良方。俞景茂教授以止嗽散為基礎，加上杏仁、炙冬花、浙貝、川貝等擬成止嗽方在臨床辨證加減運用，療效顯著。

1 止嗽方配伍分析

俞景茂教授認為止嗽散用藥充分注意到肺為嬌臟的生理特性，治療在于順應肺之性能并恢復其生理功能，袪邪安肺。本方之配伍，以荊芥辛香解表，桔梗開宣肺氣，白前降氣化痰，升降相伍，紫菀化痰止咳，溫潤不燥，百部潤肺，化痰止咳，陳皮化痰，甘草調和諸藥，甘緩寧嗽。故本方具有宣降肺氣、潤肺化痰止咳之功，且性味平和，不論施于何證，該方體現的宣、降、潤、化之功不變，再結合病證性質，或散風熱，或清肺熱，或重化痰，或泄郁火，或潤肺養陰，以適應不同咳嗽的治療。

俞景茂教授以止嗽散為基礎，加上杏仁、炙冬花、浙貝、川貝而擬止嗽方：桔梗4.5 g，炙紫菀、荊芥、百部、陳皮、杏仁、白前、浙貝各6 g，炙冬花9 g，川貝、炙甘草各3 g。加杏仁以降逆化痰，浙貝以清肺止咳，川貝以潤肺止咳，炙冬花以潤肺下氣，止咳化痰。增強了止嗽散降逆止咳化痰之作用。

2 止嗽方加減應用

2.1 治療肺熱咳嗽 止嗽散并非直接用于肺熱咳嗽治療的主方，但小兒純陽之體，易致肺熱咳嗽。可取本方宣降之功，透解邪熱，且潤而不傷津液。肺熱灼津為痰，肺郁不宣則津液失于敷布而為痰，本方可宣肺化痰。應用時去荊芥、白前，加黃芩等以清肺熱，咳重加麻黃、杏仁，痰黃而黏者加瓜蔞、桑白皮清肺化痰散結，咽紅而痛者加牛蒡子、蚤休、射干。

2.2 治療痰濕咳嗽 《醫學心悟·咳嗽》指出:“若濕氣生痰，痰涎粘稠者，用止嗽散，加半夏、茯苓、桑白皮、生姜、大棗以祛其濕。”臨床癥見咳嗽痰多色白，喉間痰鳴，體胖肌松，舌苔白而偏膩，常加二陳湯，以宣暢肺氣，燥濕化痰。若痰濕咳嗽日久，脾失健運，出現食少便溏，腹滿，倦怠乏力，可遵《醫學心悟》之說，合用異功散施治。

2.3 治療陰虛咳嗽 多見于熱性病、肺炎、燥邪傷肺或久咳后，致肺陰耗損，臨床見干咳少痰，久咳不止，手足心熱，舌紅少津，苔少或花剝，脈象細數等癥。常在止嗽方基礎上加上北沙參，玉竹、鐵皮石斛以養陰潤肺，天花粉養陰清熱生津，如盜汗惡熱者加地骨皮以清肺除蒸，如大便干結者加生地、火麻仁滋陰潤腸，如久咳無邪者，加五味子以斂肺止咳。

2.4 治療風咳 咳嗽變異性哮喘是兒童慢性咳嗽的主要原因之一，近年發病明顯上升[2]，中醫當屬介于外感與內傷咳嗽之間的一種虛實挾雜型的咳嗽，其特點是反復咳嗽，多因外感或內傷飲食誘發而咳[3]。但臨床所見常寒、熱不明顯，俞景茂教授認為可將其辨為“風咳”，風性善行而數變，患兒除咳嗽外，常有鼻癢、目癢、膚癢等癥候。應用本方以清肅肺氣，并在治療時應加用祛風抗過敏之品。常有較好療效。此類咳嗽往往容易反復，癥狀緩解后，以補肺固表，疏風養血之法緩圖以改善過敏體質。降低血中IgE，過敏體質改善是防止咳嗽反復不愈的根本。此方可使咳嗽好轉，但是否能降低血中IgE，還有待進一步研究觀察。

3 驗案舉例

3.1 支原體肺炎恢復期案 患兒男，5歲，2009年2月3日初診，患兒因咳嗽2月余就診。患兒2月余前因患支原體肺炎而住院治療，胸片示肺炎，查肺炎支原體DNA陽性，曾高熱持續不退，經阿奇霉素靜脈滴注1周治療后好轉，但咳嗽2個月未已，已服阿奇霉素3個療程，咳嗽遷延，咽癢痰少。查體：一般可，氣平，咽稍紅，心肺聽診無殊，脈浮數，舌紅，苔花剝。治擬：養陰清肺，潤肺止咳。沙參麥冬湯加減。處方：北沙參、生山楂、百合各9 g，鐵皮石斛、杏仁、制玉竹、麥冬、黃芩、丹參、炙冬花、紫菀各6 g，川貝、炙甘草各3 g，7劑，水煎服。2009年2月10日二診：咳嗽未已，喉中有痰，咽紅，心肺聽診無殊，脈浮數，舌紅，苔薄白。治擬清肅肺氣，疏風利咽。處方：桔梗、陳皮各4.5 g，紫菀、荊芥、百部、白前、杏仁、炙冬花、黃芩、制半夏各6 g，浙貝9 g，川貝、炙甘草、炙麻黃各3 g，7劑，水煎服。服藥后患兒咳嗽明顯減輕，三診后咳嗽痊愈。

按：支原體、腺病毒等感染近年來在兒童中發病呈上升趨勢[4]，經抗生素等治療后，患兒病情好轉，但部分患兒可出現慢性的咳嗽[5]，再服抗生素治療往往療效欠佳。研究證實支原體、腺病毒等感染除可引起黏膜損傷外，激活的B淋巴細胞還可以刺激機體產生特異性IgE，增加氣道炎癥介質的釋放和趨化性，部分可發展為哮喘[6-8]。因此，感染后咳嗽患兒常出現氣道高反應性癥狀如咳嗽、喘息，而且持續時間長，甚至可發展為哮喘。該患兒支原體肺炎高熱1周始退，熱盛則傷津，咳嗽遷延2個月未愈，咳久則耗傷肺氣，亦傷肺津，肺為嬌臟，喜潤而惡燥，故咳嗽遷延。經治療后，肺熱雖減但未清。痰少，舌紅，苔花剝均為肺陰虧耗之象。故初起以沙參麥冬湯養肺陰。繼以止嗽方加上炙麻黃等藥止咳祛風，麻黃，性味辛、微苦，溫。歸肺、膀胱經，具有發汗解表，宣肺平喘，利水消腫的功效，俞師認為此類患兒雖無喘鳴，但其氣道仍處于高反應狀態，應用炙麻黃所含的麻黃堿對支氣管平滑肌有松弛作用，降低氣道高反應[9]，使咳嗽漸愈。俞師認為此類感染后咳嗽一定要早治，否則易發展成為哮喘。

3.2 咳嗽變異性哮喘案 患兒男，6歲，2008年12月24日初診，患兒因反復咳嗽3月余就診。患兒咳嗽3月余遷延不愈，晨起及夜間易咳，陣發性咳嗽，痰少，咳劇時常有嘔吐，無氣促，無喘息，無發熱，伴鼻塞有涕，曾服用頭孢類、阿奇霉素、開瑞坦、順爾寧、美普清等藥，仍反復咳嗽，時有目癢，鼻癢等，胃納尚可。查體：呼吸平，咽稍紅，兩肺聽診無殊，舌紅，苔薄白，脈浮數。胸片：雙肺紋理增多，血IgE升高。患兒既往體質較差，易感冒、咳嗽，有嬰兒濕疹史。喜食冷飲和飲料。治擬：清肅肺氣，袪風抗敏。擬止嗽方加減治療。處方：桔梗、炙紫菀、荊芥、百部、白前、杏仁、浙貝、姜半夏、黃芩各6 g，陳皮4.5 g，川貝、炙甘草各3 g，炙麻黃2 g，7劑，水煎服。2008年12月31日二診：咳嗽仍多，咽紅，扁桃體紅腫，胃納較差，汗出較多，聽診陰性，舌紅，苔薄白，脈浮數。治擬原方加減。因患兒汗出較多，去麻黃以防開泄過度。加炙冬花以止咳化痰，因咽紅，乳蛾紅腫，故加三葉青以清熱解毒。加生山楂以開胃活血服7劑。2009年1月7日三診：咳嗽稍緩，咽紅已平，胃納較差，汗出減少，舌紅，苔薄白，脈浮數。原方去三葉青繼進7劑。2009年1月14日四診：咳嗽明顯減少，略咳，扁桃體腫大好轉，聽診陰性，舌紅，苔薄白，脈浮數。處方：桔梗、炙紫菀、荊芥、百部、陳皮、白前、黃芩、丹參、杏仁、姜半夏各6 g，炙甘草、蟬衣各3 g，浙貝、炙冬花各9 g，川貝4.5 g，7劑，水煎服。鞏固服藥2個月后咳嗽未作而停藥。

按：《素問·咳論》“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳。”“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”《內經》認為：外邪傷肺為咳嗽主因，而就臟腑病機而言，則突出肺和胃的重要性。咳嗽變異性哮喘是小兒慢性咳嗽的重要原因之一，在小兒常表現為介于外感與內傷咳嗽之間的一種虛實挾雜型的咳嗽，風邪犯肺，肺失清肅所致，又常因感受風寒、飲食不當后，咳嗽可加劇。

患兒咳嗽遷延3月余，咳甚時嘔吐，有嬰兒濕疹史，血IgE升高，系過敏體質，當屬西醫咳嗽變異性哮喘。患兒又喜飲冷，飲冷則傷肺敗胃，故患兒極易外感，引發咳嗽加劇，咳劇時呈嘔吐，屬“風咳”“胃咳”之候。故以止嗽方加減，紫菀止咳、百部潤肺止咳，二者性溫而不熱，潤而不寒；桔梗善開宣肺氣、白前降氣化痰，荊芥疏風解表，亦有抗過敏作用[10]；陳皮理氣化痰，杏仁降逆止咳，浙貝清肺止咳，川貝潤肺止咳，炙冬花潤肺下氣，甘草緩急和中，調和諸藥。起到止咳化痰，疏表宣肺的作用。因患兒咳久，咳甚，加用少量麻黃宣肺，加黃芩清肺，加姜半夏以化痰。風性善行而數變，患兒除咳嗽外，常有鼻癢、目癢、膚癢等證候。治療時加蟬衣、丹參等祛風活血之品以抗過敏。為防咳嗽反復，癥狀緩解后，以補肺固表，疏風養血之法緩圖以改善過敏體質，療程不宜過短。

綜上所述，俞老師運用本方，靈活加減，治療咳嗽得心應手。本方之組成均為輕劑清靈之品，因質輕能入肺，氣靈善透邪，老師歷來強調小兒用藥務求輕靈，此方一則治上焦之邪，非輕不舉，二則輕可去實，不使傷正。老師認為治咳務使邪去，故即使咳已數月而邪未盡者，不輕用補斂之品，亦以宣肅疏化為主。運用止嗽散看似平淡，但仍從老師臨床靈活運用中，見其功力。