血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在心力衰竭中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

韋瑩

（南寧市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣西 南寧 530031）

對(duì)于老年人而言，其發(fā)生心力衰竭的概率非常大，特別是對(duì)于年齡超過65歲的老年患者，心力衰竭為導(dǎo)致患者住院的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。據(jù)有關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，過去四十年中，我國心力衰竭致死的幾率顯著提高，已經(jīng)對(duì)人們的生命健康造成了較大威脅[2]。近幾年來，隨著醫(yī)療水平的進(jìn)一步提升，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法被更為廣泛的應(yīng)用在了心力衰竭病患的輔助治療工作中，并取得了較為理想的成效。此研究，筆者將針對(duì)心力衰竭中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)法的應(yīng)用情況，作綜述如下。

1.重要性

有報(bào)道稱，在心力衰竭的發(fā)生以及發(fā)展過程當(dāng)中，血流動(dòng)力學(xué)改變起著至關(guān)重要的作用[3]，故通過對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)，可充分了解其心力衰竭的程度。利尿劑為心力衰竭失代償期的一種常用藥物，但過度使用容易引起諸多的不良反應(yīng)，比如：電解質(zhì)紊亂以及氮質(zhì)血癥等，若情況較為嚴(yán)重，亦可加重患者的病情。限制液體入量同樣也是臨床治療心力衰竭的一種重要手段，但有報(bào)道稱，對(duì)液體入量進(jìn)行限制可在一定程度上增加血流動(dòng)力學(xué)紊亂的程度，甚至有患者會(huì)出現(xiàn)器官衰竭的情況，危及生命健康[4]。特別是重癥心力衰竭者，通過了解其血流動(dòng)力學(xué)的變化情況，可為其治療方案的制定提供重要指導(dǎo)，并有助于避免因過度限制液體入量和盲目使用利尿劑等而引發(fā)的嚴(yán)重后果。多項(xiàng)研究表明，在心力衰竭失代償期中，若不能對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行早期的預(yù)測(cè)，將會(huì)增加其住院風(fēng)險(xiǎn)?？梢姡瑴?zhǔn)確監(jiān)測(cè)心力衰竭病患的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，可為患者病情的診斷以及個(gè)體化治療方案的制定提供重要信息。

2.應(yīng)用情況

2.1 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

在管理以及評(píng)估心力衰竭中，有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)法具有非常高的應(yīng)用價(jià)值，能夠通過對(duì)多項(xiàng)指標(biāo)（如，心輸出量等）進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)定的方式，對(duì)危重患者的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行有效的評(píng)估[5]。此法包括：直接左心室穿刺法、Swan-Ganz肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）熱稀釋法以及脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)法等。當(dāng)中，PAC熱稀釋法能夠通過對(duì)中心亦或者是外周靜脈置管于肺動(dòng)脈和右心系統(tǒng)中，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確的測(cè)定，為心輸出量監(jiān)測(cè)的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，但在近幾年中，臨床對(duì)于此法的應(yīng)用出現(xiàn)了較多的爭(zhēng)議。有報(bào)道稱，利用PAC對(duì)心力衰竭病患進(jìn)行輔助治療，可在一定程度上提高其發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，盡管不會(huì)對(duì)患者的住院率以及死亡率造成影響，但PAC的應(yīng)用并未取得較好的成效[6]。脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)法屬于是一種比較新型的技術(shù)，可對(duì)心臟舒縮功能和血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)的變化進(jìn)行全面的反映，能夠通過熱稀釋法對(duì)單次心輸出量進(jìn)行測(cè)量，同時(shí)能夠?qū)π妮敵隽亢蛣?dòng)脈壓力波型曲線下面積兩者間的關(guān)系進(jìn)行分析，并由此獲取到連續(xù)的心輸出量。在應(yīng)用脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)法后，能夠?qū)颊叩难鲃?dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)的監(jiān)測(cè)以及評(píng)估，可準(zhǔn)確的反映出患者機(jī)體中液體的變化情況。

2.2 無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

阻抗心動(dòng)描記法能夠?qū)π厍恢械募磿r(shí)電阻抗變化進(jìn)行準(zhǔn)確的計(jì)算，并由此計(jì)算出血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，比如：胸腔液體水平，心輸出量，左室射血上時(shí)間，心臟指數(shù)，速度指數(shù)，以及心搏出量等。Drazner等人的研究中，選擇了心力衰竭病患共50例，并分別采取阻抗心動(dòng)描記法以及PAC熱稀釋法對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示，經(jīng)阻抗心動(dòng)描記法和PAC熱稀釋法監(jiān)測(cè)所獲得的心臟指數(shù)以及心輸出量顯著相關(guān)，r1=0.76，P1＜0.01，r2=0.64，P2＜0.01。在Albert等人的研究中，利用阻抗心動(dòng)描記法和PAC熱稀釋法對(duì)處于急性失代償期中的29例復(fù)雜性心力衰竭病患的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果表明，經(jīng)不同方法監(jiān)測(cè)獲得的心臟指數(shù)和心輸出量顯著相關(guān)，r1=0.89，P1＜0.05，r2=0.82，P2＜0.01。另外，也有報(bào)道稱，在預(yù)測(cè)心力衰竭病患的預(yù)后中，阻抗心動(dòng)描記法具有非常高的應(yīng)用價(jià)值。Castellanos等人的研究中，選擇了524例經(jīng)臨床檢查明確診斷的心力衰竭病患，并采取了阻抗心動(dòng)描記法與腦鈉肽聯(lián)合法對(duì)其施以為期12個(gè)月的門診隨訪，結(jié)果表明，阻抗心動(dòng)描記法與腦鈉肽聯(lián)合法的收縮時(shí)間比率可對(duì)心力衰竭相關(guān)終點(diǎn)事件進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)，并且，阻抗心動(dòng)描記法與腦鈉肽還能對(duì)病情穩(wěn)定者的長(zhǎng)期心力衰竭相關(guān)終點(diǎn)事件進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。在心力衰竭的臨床治療工作當(dāng)中，心臟康復(fù)占據(jù)著一個(gè)非常重要的地位，可有效降低心血管不良事件發(fā)生率，同時(shí)有助于改善患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代研究表明，采取阻抗心動(dòng)描記法對(duì)胸腔積液水平相關(guān)參數(shù)進(jìn)行測(cè)量，可對(duì)心臟康復(fù)的臨床療效進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)，同時(shí)能夠?yàn)樾牧λソ卟』夹呐K康復(fù)治療時(shí)機(jī)的確定提供重要指導(dǎo)[7]?？梢?，于心力衰竭各時(shí)期中，阻抗心動(dòng)描記法均具有非常高的應(yīng)用價(jià)值，并且，此法還具有操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)以及可靠等優(yōu)勢(shì)。

迄今為止，阻抗心動(dòng)描記法依舊未被廣泛的應(yīng)用在臨床工作中，究其原因主要因?yàn)椋耗軌驅(qū)ψ杩剐膭?dòng)描記法監(jiān)測(cè)結(jié)果造成影響的因素有許多，比如：血液成分，電極片位置，環(huán)境噪聲，皮膚濕度，及身體位置變化等。在心臟疾病中使用阻抗心動(dòng)描記法，電阻抗信號(hào)能夠通過主動(dòng)脈，并由此獲得準(zhǔn)確的評(píng)估結(jié)果，故主動(dòng)脈順應(yīng)性降低亦或者是主動(dòng)脈瓣畸形都將會(huì)對(duì)測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性造成不利影響。另外，頻發(fā)心律失常、嚴(yán)重心動(dòng)過緩以及低心排量等也能經(jīng)生物電阻抗法對(duì)心輸出量檢測(cè)值的準(zhǔn)確性造成影響。

3.結(jié)語

針對(duì)心力衰竭，尤其是重癥者，利用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)法對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，可取得較為準(zhǔn)確、可靠的評(píng)估結(jié)果，但快速及安全的獲取心力衰竭發(fā)生時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化情況，則成為了臨床今后對(duì)心力衰竭進(jìn)行評(píng)估與輔助治療的一個(gè)研究重點(diǎn)。而無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)法作為一種比較新型的技術(shù)，存在諸多的影響因素，但相信在未來隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展以及研究的深入，無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)法將會(huì)變得更加完善。