乳腺癌外科治療的回顧與展望

朱懋光 龍軍先（通訊作者）

（南寧市第一人民醫院乳腺甲狀腺外科 廣西 南寧 530000）

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一，據WTO數據顯示，2018年全球約有210萬女性罹患乳腺癌，占全身各種惡性腫瘤的24.2%[1]。目前我國乳腺癌患者亦逐年增多，嚴重影響婦女的身心健康。近年來，隨著對乳腺癌研究的不斷深入，乳腺癌的全身綜合治療有了較大進展，但外科治療仍處于顯著地位，手術依然是治療乳腺癌的主要手段。回顧乳腺癌的外科手術史，從Halsted提出標準根治術，進一步擴大根治術到經典改良根治術直至近現代保乳術及前哨淋巴結活檢技術、腔鏡等微創技術，發生了巨大變化。治療理念也從的“最大的可耐受治療”向“最小的有效治療”及“循證醫學”方向發展[2]，由小到大，再由大到小，有效控制腫瘤的前提下，提高生活質量。本文將就乳腺癌外科手術的演變、現狀與發展作一綜述評價。

1.乳腺癌外科治療概念的演變

19世紀末，隨著病理解剖學研究的進展，Halsted等認為，乳腺癌的進展是遵循時間與解剖學規律的，初期局部腫瘤浸潤，再沿淋巴管道轉移，最后血行播散。即在早期，乳腺癌是一種局部疾病，若能將乳腺癌完整切除，即可獲得治愈。Halsted手術范圍包括切除腫瘤在內的全部乳腺及胸大、小肌和腋窩淋巴結。該術式被譽為“經典”乳腺癌根治術，標志著乳腺癌手術治療進入了一個新的階段，它不僅使乳腺癌的5年生存率由10%～20%提高到40%～50%[3]，更重要的是根治術概念的誕生，為其他部位的腫瘤手術治療提供了一個可借鑒的模式。然而，Halsted根治術也存在著不可忽視的缺點，如上肢水腫、胸部畸形及皮瓣壞死等術后并發癥發生率較高，對患者術后生活質量有較大影響。盡管如此，這一經典術式仍主導乳腺癌外科治療上百年。

隨著電子顯微鏡技術的進步，有研究者在觀察乳腺癌腋窩淋巴結陽性時，發現25%左右的患者內乳淋巴結也呈陽性，因此內乳淋巴結被認為是乳腺癌轉移的第一站淋巴結，也應一并切除。進而Urban等人設計了擴大根治術，在行根治術的同時一并切除乳房內側的胸壁，即在胸膜外將第2、3、4肋軟骨，包括胸廓內動、靜脈和胸骨旁淋巴結。然而隨后的多項研究表明，擴大手術范圍并未取得更好治療效果，反而徒增術后并發癥，因此未被大多數外科醫師接受[4]。

上世紀60年代，人們認識到胸肌筋膜是個天然的防御屏障，在腫瘤的進展中有一定的保護作用，切除胸肌筋膜保留胸肌可以改善外形、便于術后整形。進而保留胸肌的改良根治術逐漸興起，即保留胸大肌，切除胸小肌的Patey改良根治術和保留胸大、小肌的Auchincloss改良根治術。研究結果表明，不切除也不切斷胸大小肌，術后上肢水腫發生率降低，且總體生存率和無病生存率和Halsted根治術無顯著差異[5]，因此Auchincloss手術成為最常用的術式，逐漸取代Halsted根治術。

20世紀80年代乳腺癌外科治療再次取得了新的突破—保乳手術，其包括象限切除、區段切除、局部切除，加上腋窩淋巴結清掃。Fishier等人提出乳腺癌新生物學理論，認為乳腺癌是全身性疾病，不一定完全經淋巴結途徑有序播散，可能早期即有血行或骨髓的微小轉移及與局部治療無關的微小轉移，不同術式對生存率無決定性的影響[6]。隨即Fishier以外的其它較有價值的前瞻性隨機臨床實驗對保留乳房與根治性乳房切除術的臨床療效進行了比較，其結果都一致認為兩組的生存差異無統計學意義，早期乳腺癌保乳手術加放化療與根治術加放化療的結果相當[7-8]。保留患側乳房，術后放療加化療的綜合治療是目前歐美等發達國家治療早期乳腺癌的常規方法，保乳術在美國占全部乳腺癌手術的50%以上，日本超過40%。而目前國內保乳手術率仍較低，主要是國內乳腺癌篩檢系統尚未完善、就診病人的病期相對較晚、病人經濟條件限制等多方面原因造成。

2.前哨淋巴結活檢

前哨淋巴結是指引流某特定區域淋巴結的第一站淋巴結，由Cobanas首先在陰莖癌的研究中提出，可以阻止腫瘤細胞從淋巴道擴散屏障，有著重大臨床意義。理論上如果前哨淋巴結無癌轉移，在原發腫瘤引流區域中的其他淋巴結也不會發生轉移，就可以考慮不行腋窩淋巴結清掃[9]。前哨淋巴結預測腋窩淋巴結陽性的準確率可達95%以上，而前哨淋巴結陰性，其它非前哨淋巴結也均為陰性者，特異性可達95%～100%[10]。前哨淋巴結活檢能夠準確預測腋窩淋巴結的病理狀態，同時還可以使腋窩淋巴結陰性的患者免于全部淋巴結清掃，降低患者術后并發癥的發生率，最大限度地保護患側上肢功能和患者胸部的形體美觀，減輕心理負擔，提高生活質量[11]。因此乳腺癌前哨淋巴結成為目前的研究熱點。

3.乳房重建

乳房重建是乳腺癌外科治療的新趨勢，Jasgi等人的研究報告顯示，1998—2007年美國乳腺癌乳房重建率已從26%上升到63%[12]。Murphy等通過對1444例乳腺癌根治術后患者10年隨訪發現，重建組與非重建組乳腺癌局部復發率相似，切除后乳房重建與乳腺癌局部復發率無明顯相關性。

重建可以與全乳房切除或部分乳房切除術同時進行，也可以延遲到完成輔助治療后的適當時間進行，前者稱為即刻乳房重建，后者為延期乳房重建。即刻乳房重建和手術治療同時完成，減少術后并發癥，患者沒有乳房缺失的體驗，不會產生因生理缺陷帶來的精神上的壓抑，更有優越性。乳房重建根據使用的材料的不同，重建方法分為植入物乳房重建、自體組織乳房重建和植入物聯合自體組織乳房重建。自體組織皮瓣成為再造組織的首選，使用自體組織皮瓣重建的乳房具有自然、美觀、柔軟、持久、優美等優點，但重建技術難度大，需要外科醫生更長時間的學習曲線[13]。目前最常用的是下腹部皮瓣和背闊肌肌皮瓣，其他的如股前外側皮瓣、臀大肌肌皮瓣、闊筋膜張肌肌皮瓣等都曾在乳房重建中有一定程度的應用，現已較少應用。

4.微創治療

近年來乳腺癌正逐漸向微創化治療發展，不僅體現在早期乳腺癌患者的保乳術的增加和前哨淋巴結活檢術的普及，同時以腔鏡技術為主的外科治療也業已成熟。腔鏡保乳術及腔鏡皮下乳房切除術均可在不影響腫瘤治療安全性的基礎上進一步提升術后美觀效果。尤其對于亞洲女性，乳房較小，常規保乳術后的美容效果往往不盡人意，而腔鏡技術行皮下乳房切除術及乳房重建是較好的選擇[14-16]。腔鏡手術切口往往選擇腋下、環乳暈等較為隱蔽的部分，微小且遠離病灶，可進一步提高美觀效果。同時根據臨床需要，可經同一切口在腔鏡下完成腋窩淋巴結清掃[17]，且腔鏡因具有良好的照明及放大作用，更能保證淋巴結清掃的徹底性。此外，目前實施的微創治療的方法還有射頻消融、高強度聚焦超聲、冷凍、激光、電化學治療、微波治療等，但大多數仍處于初步探索階段，有待進一步研究。

5.小結

近百年來，隨著各學科的發展，人們對乳腺癌的認識不斷加深，手術方式也經歷了不同嘗試和修正，外科治療模式也已從最大的可耐受性切除到最小的有效治療。術式的演變日趨科學化、個體化、合理化，外科醫師在實現良好局部控制效果的同時，應努力做到操作精細化，以及并發癥發生率最小化。隨著基礎研究和臨床實驗深入開展，乳腺癌外科治療也必將邁向新時代。