肝硬化食管胃靜脈曲張出血的侵入性治療

常東方 郭進軍

（1 重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院消化內科 重慶 400010）

（2 重慶市急救醫(yī)療中心 重慶 400014）

食管胃靜脈曲張出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）是內科的危急重癥，早期其病死率可高達30%～40%，隨著目前治療手段的發(fā)展，病死率下降至7%～12%[1]，現就近年來EVB的侵入性治療方法作以介紹。

1.內鏡下套扎治療（EVL）

主要推薦用于食管靜脈曲張出血及GOV1型胃靜脈曲張出血的治療[2]，其止血效果理想，并發(fā)癥少。由于EVL不能使食管穿通支及食管旁靜脈閉塞，所以EVL術后必須規(guī)律隨訪內鏡，必要時多次行EVL治療直至靜脈曲張消失。

2.內鏡下硬化劑注射治療（EIS）

EIS可用于治療食管靜脈曲張出血。一項薈萃分析比較了EVL與EIS的治療效果，兩者死亡率無顯著性差異，但是EIS即時止血率及靜脈曲張消除率更低，并發(fā)癥更多[3]，所以EIS一般可作為食管靜脈曲張出血不能實施EVL的替代方案。

3.內鏡下組織膠注射治療（EVO）

EVO治療胃靜脈曲張出血的效果好，再出血率低[4]，其術后有腦栓塞等嚴重并發(fā)癥[5]，考慮與自發(fā)性分流道有關。故行EVO前應明確患者有無分流道，如患者存在分流道時，應盡量避免使用EVO，或在注射組織膠前使用鈦夾夾閉血流，來降低異位栓塞的風險[6]。

4.超聲引導下內鏡治療

在大量出血嚴重影響觀察時，超聲引導下內鏡治療不僅可以判斷出血位置，在超聲的引導下準確的在GV內注射組織膠，減少組織膠對周圍組織損傷，同時還可評估治療效果[7]。此外還有研究表明超聲引導下凝血酶注射治療靜脈曲張出血其出血率低[8]，可用于治療EVB。

5.經頸靜脈肝內門體分流術

有中心使用TIPS作為治療EVB的一線方法，且隨著覆膜支架、抗凝藥物的使用，TIPS術后肝性腦病的發(fā)生率明顯下降[9]。對于內鏡治療失敗風險高的患者可在72h內使用覆膜支架進行治療[10]。

6.球囊阻塞逆行曲張靜脈閉塞術（BRTO）

BRTO是用球囊阻塞胃腎分流，逆行注入硬化劑栓塞胃底靜脈曲張，該方法可有效控制胃靜脈曲張出血，但有加重食管靜脈曲張的風險。有一項前瞻性研究比較了BRTO與EVO治療胃靜脈曲張出血的效果，結果提示BRTO組胃靜脈曲張GV出血率更低[11]。

7.三腔二囊管

三腔二囊管壓迫可有效控制出血，因其再出血率較高，一般作為過渡治療，用于挽救生命[12]，一般需與藥物、內鏡治療聯(lián)合使用。

8.外科治療

EVB患者常常肝功能儲備差，無法耐受外科手術，所以Child-Pugh A/B級患者在藥物和內鏡治療失敗時可行外科急診手術作為挽救治療之一，Child-Pugh C級者持續(xù)出血患者可考慮行肝移植[13]。

9.小結

綜上所述，EVB的治療方式多種多樣，但是具體治療方案應根據患者的病情、患者的經濟情況、醫(yī)生的經驗及醫(yī)院的綜合水平來選擇，必要時多種治療方式聯(lián)合使用，以達到最好的治療效果。