冠狀動脈慢性完全閉塞病變解剖結構及pilot200指引導絲在knuckle技術中的運用體會

馬觀海 吳鏗 游瓊 莫海亮 孫啟帆 陳陸軍

（廣東醫科大學 廣東 湛江 524001）

冠狀動脈慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變是指正向TIMI血流0級且閉塞時間≥ 3 個月的冠狀動脈阻塞性病變，如果存在同側橋側支或同側側支血管，盡管閉塞遠端血管TIMI血流＞ 0級，仍視為完全閉塞病變[1]。CTO病變是冠狀動脈介入治療中仍未被攻破的最后“陣地”。國內外研究顯示：在常規冠狀動脈造影檢查中，有25%～30%的患者可以看到CTO病變。開通CTO病變血管具有恢復存活冬眠心肌的血供和功能、減少心肌細胞慢性丟失改善臨床癥狀、增加運動耐力、減少缺血總負荷及血管事件，同時可減少CABG需要，提高生活質量、降低死亡率[2]。對心血管介入專業影響力而言，CTO-PCI是衡量醫院和術者冠脈介入技術水平、術者的技術與耐力的指標。但CTO病變行PCI對技術、術者介入水平及器械要求之高，開通CTO病變仍是冠脈介入治療的熱點和難點。全球慢性閉塞性病變介入治療前瞻性注冊研究（PROGRESS-CTO）數據顯示， PCI開通CTO的成功率近90%，個別大型醫學中心的成功率已達到90%以上[3-5]，隨著介入技術的發展，目前成功率仍不斷提高。Knuckle導絲技術盡管被亞太CTO俱樂部逆向路徑推薦為最后選擇開通CTO的方法[6]，但近幾年歐美國家采用knuckle導絲技術可快速、高效的開通CTO病變又引起介入醫師們廣泛關注，尤其是pilot系列導絲在knuckle導絲技術中運用。本文結合CTO組織病理結構探討pilot200導絲運用于knuckle導絲技術如何快速高效開通CTO病變。

1.CTO病變解剖結構及介入意義

CTO 病變的形成開始于冠狀動脈粥樣硬化中“不穩定斑塊”的破裂，血栓形成于血栓斑塊破裂的兩端，陳舊性血栓會隨著時間的延長出現機化、纖維化、鈣鹽沉積，并有富含膠原組織的纖維帽在破裂斑塊兩端形成，冠狀動脈管腔出現完全閉塞[7]。由于病變兩端或近端形成致密較硬的纖維帽，導致導絲及球囊難以通過，這是CTO介入治療成功率較低的病理基礎。CTO病變解剖結構包括近端纖維帽、遠端纖維帽、微通道、堅硬的粥樣斑塊及鈣化區域、壞死區域。

1.1 近端纖維帽、遠端纖維帽

CTO近端纖維帽由于受血流影響，其密度較高、較硬，介入導絲難以通過，尤其是纖維帽位于分叉時為甚；由于閉塞遠端受到血流剪切力較小，因此閉塞病變遠端其纖維帽的致密程度小于閉塞病變近端，相對閉塞近端纖維帽來說較為疏松，這為逆向導引鋼絲技術實施提供了理論基礎[8]。

1.2 微通道

超過一半CTO病變冠狀動脈造影顯示前向TIMI血流0級，但組織學發現病變小于99%，因大多數CTO病變都存在毛細血管（微通道），其主要形成因素可能是血栓形成及炎癥反應，隨著CTO病變時間的延長，毛細血管密度及血管新生程度逐漸增多。CTO病變時間少于1年中，新生毛細血管主要在血管外膜；而CTO病變時間大于1年中，新生毛細血管較多出現在血管內膜，85%以上CTO病變存在較大微通道，約60%的毛細血管直徑大于250um；據統計新生毛細血管直徑為70um。如果新生貫穿CTO病變血管直徑足夠大且導絲能夠順利進入這些孔道則有利于正向技術的成功，但導絲可能沿著這些微通道進入血管內膜導致夾層[9]。

1.3 堅硬的粥樣斑塊及鈣化區域

隨著冠狀動脈粥樣硬化進展，陳舊斑塊逐漸堅硬，血管血管內可出現鈣鹽沉積，導致血管越來越硬。堅硬的斑塊影像學難以分辨，導絲難以通過，是影響CTO成功率的重要因素之一。鈣化雖然能對CTO病變走行有一定提示作用，但同時也意味著這部分血管十分堅硬，導絲難以通過。如果鈣化呈環形，導絲可沿著環形鈣化中心通過CTO病變，此時導絲不易進入假腔及穿出血管壁；如果鈣化為偏心性，導絲難以穿透鈣化區域，只能沿著鈣化邊緣前行，亦難以調整方向，從而容易進入假腔或穿出血管，造成血管穿孔[10]。

1.4 壞死區域

又稱軟斑塊區域，由膽固醇沉積、泡沫細胞及疏松纖維組織構成，可見新生孔道形成，常見于CTO病變＜1年，導絲容易通過。

2.knuckle導絲技術

2.1 Knuckle導絲技術

指用導絲體部硬度由遠到近逐漸增強的原理增加導絲沿血管結構內通過閉塞段的能力。該技術最早運用于外周血管介入領域，隨著人們對該技術的深入認識、運用經驗的積累及冠脈導絲的研發，knuckle導絲技術逐漸使用于冠狀動脈介入[4，11]，尤其運用于分叉病變及CTO病變，CTO病變適應癥主要有：（1）嚴重迂曲；（2）支架內CTO；（3）被堅硬斑塊阻擋；（4）CTO內血管走形無法確認。據研究提示knuckle導絲技術既可以在提高手術成功率，也避免了分支丟失及血管壁間血腫形成，還可以減輕患者經濟負擔、減少對比劑劑量及手術時間等優點[12]。由于knuckle技術操作簡單、學習周期短、開通CTO效率高等特點，使其深受CTO介入醫師推崇，但其對冠脈內引導導絲的要求較高，并發癥高等特點，也限制了其使用范圍。

2.2 knuckle技術導絲

Knuckle導絲不僅要“滑”，更要安全。在病變中，如果導絲推送阻力很大，持續推送導絲將會使Knuckle彎不斷變大、變硬，然后完全依靠導絲體部的硬度來突破病變。絕大多數導絲的硬度從近端到遠端是越來越小的，新形成的Knuckle彎最終會在導絲體部的某一點上突破并前進。但是如果CTO導絲的體部硬度（即支撐力曲線）變化不均勻，在某個位置上導絲硬度突然加大，此時可能使導絲打折形成銳角而穿破血管壁，造成冠脈穿孔。因此平緩上升的導絲支撐力曲線對于knuckle技術的使用的安全性非常重要。常用的Knuckle導絲（聚合物護套超滑導絲）有：Field-XT、Pilot系列、Whisper、Sion black等。其中Pilot系列導絲軸心導絲采用新型不銹鋼材料，提高了導絲的推送性和支撐力。同時，導絲的過渡段采用獨特的拋物線設計，使其支撐力曲線上升平緩且無階梯式跳躍；尤其是Pilot150/200頭端既有超滑涂層又保持適當硬度，故其具有良好的操控性，其既能采用“滑”的技術又能采用“鉆”的技術，對于有微通道病變可以輕柔操控導絲快速通過病變。同時由于其支撐力曲線上升平緩，故此類導絲可以作為導向及Knuckle導絲使用，因此當Pilot導絲進入CTO階段后，不需要交換導絲，在微導管支撐下直接做成knuckle彎并向前推送。

3.Knuckle導絲技術運用體會

Pilot200導絲具有很強的硬度及超滑等特點，在CTO介入操作中容易進入內膜下造成假腔及內膜下血腫，尤其在于鈣化嚴重的平頭CTO及走向不明的CTO病變。而且Pilot200導絲做Knuckle技術通過能力更強，但也容易造成血腫及冠脈撕裂。因此推送過程中要伴隨著微導管的跟進，增加導絲通過能力，可減少導絲進入內膜下的風險。但運用knuckle技術應注意：（1）行Knuckle技術時要控制在一定范圍內，盡量在CTO的體部做，不要在兩端，避免進入假腔；（2）應用導絲前3cm的較軟頭端行Knuckle技術，盡量避免使用后部較硬的桿部；（3）盡量避免過度旋轉導絲，以免造成撕裂太大，導絲在血管內膜下應直接向前平行推進以形成線性平面撕裂。