體外膜氧合聯(lián)合機械通氣在長途轉(zhuǎn)運中的管理

許雅峰

（無錫市急救中心 江蘇 無錫 214000）

體外膜氧合（ECMO），簡稱膜肺，是搶救垂危患者生命的新技術(shù)。ECMO運轉(zhuǎn)時，經(jīng)過氣體交換的血，在泵的推動下可回到靜脈（V-V通路），也可回到動脈（V-A通路）。前者主要用于體外呼吸支持，后者既可用于體外呼吸支持，又可用于心臟支持。ECMO機器持續(xù)正常運轉(zhuǎn)是保證患者治療、維系生命的基本條件[1]。我國尚未建立完善的ECMO協(xié)作網(wǎng)絡(luò)和轉(zhuǎn)運流程，缺少統(tǒng)一的規(guī)范和流程。應用ECMO長途轉(zhuǎn)運的患者病情重，在轉(zhuǎn)運過程中受路程、時間、天氣、設(shè)備和轉(zhuǎn)運團隊等多種因素的影響，對應用ECMO長途轉(zhuǎn)運安全性和可行性提出了更高的要求。我急救中心2018年安全長途轉(zhuǎn)運了2例ECMO聯(lián)合機械通氣的患者，現(xiàn)將轉(zhuǎn)運的管理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1.一般資料

2例患者均為成人，1例男性，爆震傷伴多器官功能障礙，采用V-AECMO模式聯(lián)合機械通氣；1例女性，多發(fā)性肌炎伴肺纖維化，呼吸衰竭，采用V-VECMO模式聯(lián)合機械通氣。轉(zhuǎn)運路程150～180km，轉(zhuǎn)運時間120～140min。

2.轉(zhuǎn)運管理

2.1 建立ECMO轉(zhuǎn)運團隊

接到轉(zhuǎn)運需求時，由我急救中心急救人員和相關(guān)醫(yī)院醫(yī)護人員組成轉(zhuǎn)運團隊，我中心提供一名駕駛員和一名醫(yī)生，相關(guān)醫(yī)院提供護士1名，ICU醫(yī)生1名，呼吸科醫(yī)生1名。相關(guān)人員都接受過ECMO專業(yè)培訓，由經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)護組成。轉(zhuǎn)運前制定人員職責，擬定轉(zhuǎn)運方案與流程，制定預案。急救醫(yī)生負責運途中的整體協(xié)調(diào)指揮；呼吸科醫(yī)生負責氣道安全管理；ICU醫(yī)師負責ECMO正常運行；護士負責密切觀察生命體征、管路管理、給藥、記錄。

2.2 轉(zhuǎn)運前設(shè)備準備

接到轉(zhuǎn)運需求后，選用避震好、空間大、能提供雙路電源供應的救護車，了解救護車額定負載功率，計算車載器械功耗，保證車載電源能滿足轉(zhuǎn)運設(shè)備正常工作。準備充足的氧氣，扳手，心電監(jiān)護除顫儀，呼吸機，吸引器，微量注射泵，ECMO機器，設(shè)備妥善固定。特別要注意有關(guān)醫(yī)療器械快速接口的配備標準要和救護車接口相匹配。檢查急救藥箱，配備齊全急救藥品。

2.3 患者的評估

對患者進行兩次評估。第一次在接到轉(zhuǎn)運需求時，與主管醫(yī)生溝通，了解患者病情，準備相應器械和藥品，選擇路況好、車流量小的行車路線；第二次評估在到達患者身邊后，查看相關(guān)監(jiān)測參數(shù)后將轉(zhuǎn)運中可能出現(xiàn)的意外告知家屬，在簽署知情同意書后開始轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運前再次檢查ECMO管路的連接是否緊密，確認ECMO機器蓄電池充滿電，手動搖柄處于備用狀態(tài)，國外報道ECMO轉(zhuǎn)運中最常見的不良事件包括電源故障[2]；檢查病人的氣管插管、深靜脈置管等管路是否固定牢固；評估患者使用藥物，保持血管活性藥物和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物通道；考慮患者約束的必要性，以最大限度減少轉(zhuǎn)運過程中由于患者躁動引起的管路滑脫意外及人機對抗。

2.4 轉(zhuǎn)運方法

（1）先將ECMO機器安全固定在ECMO專用臺車上，1人在推床一側(cè)負責移動ECMO機和氧氣瓶，并保證管路通暢、注意參數(shù)變化；2人負責擔架推床，注意與ECMO機器同步移動，保證路線方向、速度一致；1人管理靜脈通道、觀察生命體征變化；1人負責呼吸機管理。轉(zhuǎn)運途中注意觀察患者的生命體征、呼吸機、ECMO、微量注射泵的運轉(zhuǎn)情況。（2）開啟院內(nèi)轉(zhuǎn)運的綠色通道：包括制定轉(zhuǎn)運路線，預算轉(zhuǎn)運時間，暢通轉(zhuǎn)運通道，專用電梯處于備用狀態(tài)。（3）搬運患者上下車時需平穩(wěn)操作，ECMO機先行搬至救護車上，擺放于擔架車頭端，擔架車隨后搬至救護車上，兩者協(xié)調(diào)同步進行。確認ECMO機及擔架車均已牢固固定后，再次檢查ECMO管路，確定心電監(jiān)護、血壓袖帶、脈氧各導聯(lián)線在位，靜脈通道通暢，氣管插管導管位置無偏移，觀察患者病情穩(wěn)定后準備出發(fā)。

2.5 轉(zhuǎn)運途中的管理

隨車醫(yī)護人員最多4名，人員需合理分工，轉(zhuǎn)運途中需隨時觀察患者的生命體征變化，維持患者血流動力學穩(wěn)定，及時處理各類醫(yī)療器械報警，注意管路脫落，觀察插管處是否出血，動脈插管遠端足背動脈搏動及下肢顏色，氣管導管是否移位等，做好各類突發(fā)事情的應急預案，及時處置。同時，做好患者的保溫工作。隨車醫(yī)護人員需與接收醫(yī)院保持通訊聯(lián)系，提前告知到達時間，讓對方做好接收病員準備。

3.討論

使用ECMO聯(lián)合機械通氣患者在轉(zhuǎn)運時受多種因素制約，準備工作繁瑣，轉(zhuǎn)運風險極大，對醫(yī)護人員提出了極大考驗。在完善的設(shè)備裝置和專業(yè)技術(shù)團隊合作下，應用ECMO聯(lián)合機械通氣長途轉(zhuǎn)運重癥患者具有可行性和安全性。

通過成功轉(zhuǎn)運2例使用ECMO聯(lián)合機械通氣的重危患者，對安全管理體會總結(jié)如下：（1）救護車需購置較大空間、避震性能優(yōu)越、具備大容量電池，隨車配備醫(yī)療器械要完善，呼吸機抗震性能要優(yōu)越，要能提供多種呼吸模式，ECMO要小型化，便于攜帶。（2）要組建專業(yè)的ECMO轉(zhuǎn)運管理團隊，在具有高級氣道管理經(jīng)驗的基礎(chǔ)上加強ECMO技能的培訓，完善應急預案，增強應對突發(fā)事件的處理能力。（3）轉(zhuǎn)運此類危重患者往往牽涉到多個單位人員，需要團隊協(xié)作，合理分工，指揮協(xié)調(diào)到位。（4）轉(zhuǎn)運前要充分評估患者病情，擬定轉(zhuǎn)運流程，每次搬動患者后都需檢查管路，確認管道位置，評估各類管路的安全性及穩(wěn)定性。