創(chuàng)傷性腦出血術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展

郭利明

（平昌縣人民醫(yī)院 四川 平昌 636400）

創(chuàng)傷性腦出血（TICH）屬于常見的顱腦損傷疾病，該病具有非常高致殘率、致死率，因此臨床中一旦確診必須給予患者行及時有效的治療。在對TICH的治療上，常規(guī)是給予患者行手術(shù)治療，且在術(shù)后常需給予患者使用呼吸機(jī)輔助，讓患者生命體征穩(wěn)定，促進(jìn)患者康復(fù)。但是TICH患者在術(shù)后如果長期使用呼吸機(jī)，常常會因誤吸、吞咽反射及神經(jīng)源性水腫而產(chǎn)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）并發(fā)癥，VAP的產(chǎn)生不但會造成脫機(jī)困難，還會延長患者住院時間及增加患者住院費(fèi)用，因此采取有效方式防治TICH術(shù)后VAP至關(guān)重要。

1.TICH術(shù)VAP定義

TICH指的是顱腦受外力創(chuàng)傷所致腦部血管破裂，血液進(jìn)到腦組織可引起顱腦部位血腫。對TICH疾病，常采取手術(shù)以接觸患者腦血腫情況，術(shù)后考慮患者存在呼吸障礙，所以需給予呼吸機(jī)輔助呼吸。TICH術(shù)后若長期使用呼吸機(jī)，容易出現(xiàn)肺部感染，這會引起肺炎，屬VAP。

2.TICH術(shù)后發(fā)生VAP的危險因素

對于TICH患者，若患者病情較嚴(yán)重，在術(shù)后仍舊可出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高、意識障礙情況，則會引起肺水腫及血糖升高，如此可讓血漿處在高滲的狀態(tài)，降低巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌的能力，增加機(jī)體感染細(xì)菌的風(fēng)險。TICH術(shù)后常存在不同程度的意識障礙，在為患者行機(jī)械通氣后，齦感染防御能力不強(qiáng)，吸入的空氣無法得到濕潤，這會讓氣道過分干燥，造成呼吸道中分泌物黏稠、結(jié)痂、不易咳出，這會導(dǎo)致器官黏膜損傷，病原菌侵入支氣管與肺部更容易，進(jìn)而引起VAP并發(fā)癥的發(fā)生。

VAP常見的致病菌為革蘭陰性菌，病原菌傳播途徑包括內(nèi)源性、外源性兩種感染類型。對于VAP的內(nèi)源性感染病菌，多來自口咽部異常繁殖細(xì)菌，病原菌為自身菌群。此外實(shí)施機(jī)械通氣的患者，因吞咽、咳嗽等反射，也可引起誤吸情況，使得VAP內(nèi)源性感染途徑增加。李華茵等[1]的研究中，對VAP內(nèi)源性感染途徑的流行病學(xué)進(jìn)行分析，借助前瞻性隊(duì)列研究顯示，在醫(yī)院中，患VAP的患者，存在胃腔→下呼吸道逆向內(nèi)源性感染這一途徑。

3.TICH術(shù)后VAP的預(yù)防措施

TICH患者，常常表現(xiàn)出不同程度的意識障礙，如此使多數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽、吞咽反射減弱或者消失的情況，以此在術(shù)后給予患者建立人工氣道后，患者有很大因素出現(xiàn)VAP這一并發(fā)癥，所以加強(qiáng)相關(guān)的預(yù)防工作非常重要。VAP的預(yù)防上，參照中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會編制的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》（2013）[2]的標(biāo)準(zhǔn)，提出對VAP的預(yù)防上，包含同器械相關(guān)的預(yù)防、同操作相關(guān)的預(yù)防、藥物預(yù)防、集束化護(hù)理等。

3.1 同器械相關(guān)的預(yù)防

對VAP的預(yù)防，器械方面的因素是通過延長呼吸回路的更換時間以達(dá)到降低VAP發(fā)生率的目的。針對實(shí)施機(jī)械通氣的患者，不需要定期的更換呼吸回路，但是如果出現(xiàn)呼吸管路破損及管路污染的問題，需要及時更換呼吸回路。在護(hù)理過程中，相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員還需結(jié)合患者的實(shí)際情況，在通氣的時候可對空氣進(jìn)行濕化，具體可以使用含有加熱導(dǎo)絲的HHs濕化裝置，以避免出現(xiàn)痰液黏稠及無法咳出的問題，保證患者呼吸通暢及降低VAP的發(fā)生率。

3.2 同操作相關(guān)的預(yù)防

在TICH術(shù)后通氣上，采取經(jīng)鼻氣管插管的方式，可以很好的降低鼻竇炎的發(fā)生率，經(jīng)營養(yǎng)液從鼻腸中供給可以保護(hù)患者的鼻黏膜，同時還大大降低患者VAP的發(fā)生率。趙欣[3]的研究中，指出的對行氣管插管的患者，在插管前若做好患者的口腔護(hù)理，可以大大降低VAP的發(fā)生率。在口腔護(hù)理上，腸道對行機(jī)械通氣的患者，可囑咐患者定期刷牙，保證口腔衛(wèi)衛(wèi)生。旺桂亮等[4]的研究中，支出針對行器官切開治療的患者，在使用呼吸機(jī)的時候，采取聲門下吸引配合不同的沖洗液將聲門下氣囊滯留物，可以大大降低VAP的發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。此外，針對TICH患者的轉(zhuǎn)移，則不提倡使用動力床轉(zhuǎn)運(yùn)患者，原因是因?yàn)閯恿Υ渤?dǎo)致導(dǎo)管意外脫落，這樣可增加患者肺部感染的發(fā)生率。

3.3 使用藥物預(yù)防

針對TICH患者，若可給予患者霧化吸入或靜脈注射抗菌藥物，對降低VAP的發(fā)生率有重要幫助，但是關(guān)于具體的抗菌藥物使用，需要根據(jù)患者機(jī)體對抗生素的敏感性，選擇合適藥物。魏紅等的研究中，對患VAP患者的病原菌及抗生素應(yīng)用情況進(jìn)行了分析，研究結(jié)構(gòu)顯示VAP在無藥敏結(jié)果前，若聯(lián)合使用頭孢他汀+萬古霉素，可以獲得顯著的預(yù)防效果，因此可將該用藥方案作為對有高風(fēng)險VAP病患的預(yù)防。而針對TICH合并應(yīng)激性潰瘍的患者，在用藥預(yù)防VAP時，需盡可能的減少制酸劑的使用，以讓胃液維持在一定的酸性水平，確保胃酸分解食物的效果，保證外界營養(yǎng)物質(zhì)的需求，改善患者的營養(yǎng)狀況及提高患者機(jī)體免疫力，降低VAP并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.4 集束化護(hù)理預(yù)防

在對VAP的預(yù)防上，護(hù)理干預(yù)是一種非常有效的干預(yù)方法。在對TICH行手術(shù)治療的患者，有效預(yù)防VAP產(chǎn)生的護(hù)理干預(yù)手段是集束化護(hù)理，該護(hù)理模式為解決特定情景下各種問題的證據(jù)收集，通常而言一個集束化護(hù)理方案包含多項(xiàng)有效的護(hù)理措施，并且每一項(xiàng)的護(hù)理實(shí)施均有明確的證據(jù)支撐，采取聯(lián)合護(hù)理的方式大大提高護(hù)理效果。相關(guān)研究中，探討了集束化護(hù)理措施對VAP的預(yù)防效果，研究結(jié)果顯示集束化組患者VAP的發(fā)生率明顯要低于對照組，VAP的發(fā)生時間也比對照組晚，該結(jié)果充分表明集束化護(hù)理對VAP的預(yù)防有良好價值。在對VAP患者的集束化護(hù)理中，需要重點(diǎn)做好以下4方面的護(hù)理工作：抬高床頭、每日喚醒和評估能否脫機(jī)拔管、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、預(yù)防深靜脈血栓。

4.小結(jié)

綜上，TICH術(shù)后行機(jī)械通氣的患者，有極高的幾率發(fā)生VAP，其會增加患者病死率及住院費(fèi)用，因此需加強(qiáng)預(yù)防工作。針對TICH行手術(shù)治療的患者，需要相關(guān)護(hù)理人員審慎、明確將最新的科研結(jié)論同臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，制定合理預(yù)防措施，以顯著提高創(chuàng)傷性腦出血術(shù)后VAP的預(yù)防效果。