1例膿毒血癥患者發生肌無力的治療及原因分析

楊正德 蔡昭皓

（都江堰市第二人民醫院 四川 成都 611830）

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征是重癥醫學面臨的重要臨床問題[1]。重癥監護室膿毒癥患者普遍存在不同程度肌無力癥狀，本研究對我院醫師參與治療的1例膿毒血癥患者發生肌無力病例進行分析，報道如下。

1.一般資料

患者，王某，女性，62歲，已婚，漢族。2016年7月22日因“左上腹疼痛1周”門診收入外科。扶入病房。主訴：右上腹疼痛1周。查體：體溫：36.2℃，脈搏：89次/分，呼吸∶20次/分，血壓：114/89mmHg；淺表淋巴結未觸及腫大；心肺查體未見明顯異常；腹軟，右上腹壓痛，輕度反跳痛及肌緊張；MurPhy征陽性；四肢肌力5級，肌張力正常；生理反射正常，病理反射未引出。既往史：4年前外院磁共振成像提示“腦萎縮”，診為“阿爾茲海默病”。無輸血史，無藥物、食物過敏史。輔助檢查，血常規：白細胞8.67×109/L，血紅蛋白129g/L，紅細胞4.09×1012/L，中性粒細胞78.21%，血小板計數357×109/L。生化：谷氨酰轉肽酶45U/L，鉀2.95mmol/L，糖化血紅蛋白7.9%。超聲：膽囊炎，脂肪肝。胸片：雙肺紋理增多表現。頭顱、腹部電子計算機斷層掃描：兩側基底節區少許腔隙灶，腦萎縮，膽囊炎表現。初步診斷：急性膽囊炎、脂肪肝、腦萎縮、低鉀血癥、Ⅱ型糖尿病、老年癡呆。

2.診療經過

入院后給予頭孢西丁鈉（山東羅欣藥業股份有限公司，批號：國藥準字H2006324）3g，q12h，抗炎；10%氯化鉀10ml，口服，tid，補K；保護肝功能等治療。患者7月24日復查血鉀3.47mmol/L。8月9日胃鏡檢查發現胃內大部分黏膜輕或中度水腫，輕度充血，較多紅斑，少許黏膜輕度糜爛，少許出血點；胃內較多血跡，粘液渾濁，咖啡色。診斷為慢性非萎縮性胃炎伴輕度糜爛。8月12日復查K2.94mmol/L，予K 7g/d（靜脈4g，口服3g），8月15日復查K3.27mmol/L。患者于8月16日05∶00左右出現腹脹、呼吸急促、大汗癥狀，測指尖血糖21mmol/L，心率106次/min，BP104/46mmHg，雙肺未聞及啰音，腹膨隆，叩診鼓音，四肢不腫。經內科會診考慮糖尿病酮癥酸中毒，予胰島素降血糖，5%碳酸氫鈉 50ml靜滴。血常規：WBC15.82×109/L，HB114g/L，RBC3.6×1012/L，N%93%，PLT332×109/L。生化：ALT45U/L，AST36U/L，K 3.69mmol/L，血糖18.06mmoml/L，AMY 121U/L。留置胃管后引出咖啡樣胃液650ml，予患者擴容補液、碳酸氫鈉200ml糾酸。患者病情進行性加重，BP下降、HR增快，逐漸出現意識障礙，昏迷。予氣管插管，便攜式呼吸機機械通氣，復查頭顱、胸腹部CT，發現腦組織損傷。轉重癥監護室。患者于重癥監護室繼續接受治療，予患者擴容補液（平衡液、生理鹽水為主）；亞胺培南西司他丁鈉（深圳市海濱制藥有限公司，批號：國藥準字H20059132）1g，q8h，抗感染；去甲腎上腺素（法國 SEPTODONT，批號：H20110213）0.8μg/kg/min提升BP至136/76mmHg，30分鐘后BP 80/50mmHg，加用多巴酚丁胺（揚州制藥有限公司，批號：國藥準字H20020133）40mg/h升壓，HR波動在120～150次/min。4h后HR147次/分，R36次/分，BP 144/53mmHg。患者此時處淺昏迷、雙瞳3mm，反射遲鈍。停用多巴酚丁胺，去甲腎上腺素加量至1μg/kg/min，維持BP在120/70mmHg左右，HR140次/min左右。患者入重癥監護室后8h左右神志逐漸清楚，呼喚睜眼，四肢肌力0級，肌張力減低，深反射減弱，病理征未引出。

3.討論

本例膿毒癥患者出現SIRS且既往有腦部器質性病變史，病情危重，出現肌張力減低，深反射減弱癥狀。膿毒癥可導致成人大腦不同區域細胞凋亡，腦免疫反應發生在腦室周圍器官及自主神經核，導致內皮細胞受損，引發大腦微循環功能障礙。本例患者頭顱CT亦顯示出腦功能損傷，且患者既往有腦萎縮史。同時膿毒癥患者體內NO過度表達可抑制下丘腦活動，減少垂體后葉素分泌，引發低血壓，導致大腦缺氧，大腦微循環改變引發神經功能損傷。有學者指出，膿毒癥引起的大腦損傷控制膽堿能副交感神經傳輸通路，降低膽堿能傳遞[2]。乙酰膽堿可特異性作用于各類膽堿受體，作用于突觸后膜發揮生理作用，作用于肌細胞可導致肌細胞收縮。楊挺偉等[2]研究發現電針刺激對膿毒癥肌無力患者神經肌肉恢復具良好療效。電針刺激電流通過血管神經叢傳導，產生生物電活動，從而刺激患者肌肉神經，改善患者肌功能。建議臨床工作中在治療炎癥基礎上加強對患者的體征監測及生化、影像學檢查，以便及早發現腦部病變并進行對癥處理，預防膿毒癥休克發生，減輕患者神經功能損傷；同時積極改善患者水電解質平衡，從而改善患者肌肉功能。