肺癌患者術后發生肺栓塞的原因及護理對策

彭華 彭巧玲

（1中山大學腫瘤防治中心肝膽胰科二區 廣東 廣州 510060）

（2衡陽縣第二人民醫院內兒科 湖南 衡陽 421251）

肺栓塞是由來自靜脈系統或右心的栓子進入肺循環造成肺動脈及其分支阻塞的病理過程。多見于50歲以上男性病人，與長期臥床、骨折、心肌梗死、心房纖顫、心力衰竭、大手術后、肺癌等因素有關。75%～90%的栓子來源于下肢靜脈。肺栓塞是外科手術后的嚴重并發癥，病死率高達20%～30%[1]。采取有效的治療與護理，最大限度地減少誤診、漏診及預防并發癥發生，具有重要的臨床意義。2009年1月-2012年1月，我科有8例肺癌手術患者發生肺栓塞，經抗凝及溶栓治療并配合有效的護理，病人最終均痊愈出院，現報告如下。

1.一般資料

本組8例患者均行開胸手術治療，其中男6例，女2例，年齡42～72歲，平均年齡61歲；術前肺功能檢查基本正常。發病時間在術后2～7d，3例患者不明原因的突然出現呼吸困難、劇烈胸痛、咯血“三聯征”，5例患者因用力咳嗽、大便、下床活動或因體位改變后突發嚴重的呼吸困難、發紺、心悸、胸痛、暈厥，經給予高濃度氧氣吸入后，缺氧癥狀不能緩解，血氣分析結果均存在嚴重的低氧血癥、低碳酸血癥，臨床診斷為肺栓塞后轉入ICU。立即行緊急氣管插管、機械通氣以盡快保證供氧，同時給予尿激酶和肝素鈉溶栓抗凝治療。在ICU監護治療2～10d后，8例患者均救治成功，平穩轉到普通病房。

2.病因分析

2.1 血液狀態

血液處于高凝狀態是肺栓塞形成的重要因素。下肢靜脈栓塞的原因為靜脈血流緩慢，血液高凝狀態及靜脈內膜的損傷，前兩者為主要原因[2]。肺動脈或肺動脈某一分支被栓子堵塞而引起肺栓塞。對于開胸手術后的病人，其栓子主要是血栓，最多見為下肢靜脈血栓，由于臥床時間長，使得下肢靜脈血液回流緩慢、血液淤滯、禁食補液造成一些靜脈血管的損傷，加之術后止血藥物的應用以及機體對創傷的應激性修復會導致凝血功能增強，使機體處于一種高凝狀態，故較容易形成下肢靜脈血栓，栓子脫落后導致肺栓塞，本組中有6例患者由于年老或者傷口疼痛的原因，極少下地活動，可能是引起肺栓塞的主要原因。

2.2 心肺疾患

據文獻報道，40%的肺栓塞病人有心肺病史[3]，國外報告38%～41.1%的肺栓塞見于心肺和血管疾患，如心房纖顫合并心力衰竭、風濕性心臟病及慢性阻塞性肺疾病(COPD)引起的肺心病等。

2.3 長時間下肢靜脈輸液

胸科手術病人開胸后需要半坐臥位，術后補液量大，如若在下肢長期補液極易造成下肢活動受限，影響下肢血液循環，使得靜脈回流受阻，血流淤滯，可活化凝血因子，凝血因子在局部不能被循環血流稀釋，網狀內皮系統對凝血因子清除作用受到限制，易發生血栓。

2.4 并發癥

術前病人有高血壓或手術后由于疼痛的影響應激性引起血壓升高，血液黏稠度增加；或病人患有高血脂、糖尿病等均易引起血管壁退行性改變，血液黏稠，血小板與白細胞粘附性增高，血流緩慢，從而誘發下肢靜脈栓塞，本組中有4例有高血壓史，有2例有糖尿病史。

2.5 肥胖及輸血

由于肥胖病人血脂水平高，血液黏稠度大，再加之術后活動減少，因此該種病人極易發生下肢靜脈栓塞。另外，輸血者由于庫存血時間較長，血液中顆粒、細胞碎片較多，促進了血栓形成。

2.6 靜脈留置針

靜脈留置針對周圍組織可造成損傷，內膜炎癥會使血栓與血管壁的粘連更加緊密，血栓不易脫落和被沖散而機化。炎癥越嚴重，這種連接愈加緊密，一旦脫落可形成栓塞。

2.7 血栓性靜脈炎和深靜脈栓塞

約70%～95%的肺血栓來源于深靜脈血栓，當靜脈內壓力急劇升高或靜脈血流突然增多時(如長期臥床后突然活動、用力過度等)，血栓極易脫落。

3.護理

3.1 一般護理

鼓勵病人進食低脂、含豐富纖維素的飲食。肺栓塞病人應嚴密監測心電圖、血壓和血氧飽和度的變化,備齊搶救藥品和器材。對于有呼吸困難的病人應立即給予吸氧，保持呼吸道通暢，確保氧療，提高血氧含量，改善缺血心肌的氧供。另外及時止痛、降血壓、鎮靜。護士應了解肺栓塞及下肢靜脈栓塞的特點，在平時的工作中有側重地進行觀測，善于從不典型表現中發現病變，及時做相應處理。

3.2 保持大便通暢

用力解大便時，易使已形成的栓子在未溶解前脫落，造成肺栓塞。我們組8例肺栓塞病人中有3例是在用力解大便時發生的，所以保持大便通暢、防止便秘非常重要。我們對病人術后指導進食高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化的軟食，有68%未發生便秘，27%有習慣性便秘的病人使用緩瀉劑(口服麻仁潤腸丸或番瀉葉代茶飲)解除了。對大便干燥的病人，酌情使用開塞露或甘油劑，以保持大便通暢。向病人講解術后第1次大便應在床邊進行，且旁邊要有醫護人員或家屬看護，排便時不能過分用力，以防發生肺栓塞。

3.3 用藥護理

抗凝藥物可阻斷凝血劑，抑制血栓表面血小板聚集，減少5-羥色胺的釋放，防止血栓增大及新血栓的形成。胸部腫瘤病人開胸術圍手術期必須高度注意水電解質及酸堿平衡，根據病情需要給予抗凝治療，這對于預防血栓形成至關重要。對于年齡大于40歲，肥胖，有深靜脈血栓、肺栓塞史、急性心梗或慢性心衰者，我們每12h給予皮下注射肝素5000U，或口服阿司匹林325mg每日1次，以拮抗血小板聚集。

3.4 出血的觀察和預防

溶栓治療最常見的并發癥是出血，出血最常發生于血管穿刺部位，為了減少穿刺次數，溶栓前給予留置靜脈套管，盡量避免侵入性操作，如必須注射，拔針后注射部位要延長壓迫時間。用藥期間應注意觀察皮膚有無出血點、紫斑以及有無顱內出血和消化道出血，嚴密觀察患者的口腔黏膜、牙齦、皮下及關節有無出血以及有無血尿和黑便，還應監測凝血酶原時間，一旦發現出血傾向，及時報告醫生給予處理。皮下注射低分子肝素時應注意注射部位選擇，注射后要壓迫數分鐘防止注射部位出血引起皮下瘀斑。并遵醫囑按時用藥。

3.5 抗凝治療的護理

抗凝治療現多用低分子肝素，2次/d，腹部皮下注射，其優點為不需要血流動力學監測。在肝素治療療程的最后4～5d加用口服華法林，使APTT延長到正常的1.5～2.5倍，INR在2.0～2.5，一般療程3～6個月。因肝素及華法林的主要副作用是出血，所以應教會患者預防出血的誘因，如不要挖鼻、避免碰幢、不要用鋒利剃須刀等，監測有無出血征象。

3.6 飲食、心理護理

給予低鹽、低鈉、清淡、易消化飲食，少食多餐，少食速溶性易發酸食物，以免引起腹脹。本病發病急，持續胸悶、胸痛、低氧血癥給患者帶來瀕死感，易產生恐懼、焦慮情緒，對預后感到失望。針對這一心理特點，護理人員要運用語言技巧進行疏導、安慰、解釋、鼓勵，并以從容鎮定的態度、熟練的技術、忙而不亂的工作作風取得患者的信任。同時加強健康教育工作，提高患者對疾病的認識，使其樹立戰勝疾病的信心，以最佳的心理狀態配合治療。

3.7 出院指導

囑患者根據病情每兩周門診復一次查凝血酶原時間。避免劇烈活動，不要參加易造成外傷的活動，有胸部不適時應就診。注意早期出血的癥狀和體征，若外傷出血，及時包扎就診，忌食高脂肪食物，多飲水可降低血黏度，增加血流速度。運動是最簡單而有效的預防方法，鼓勵長期臥床患者做下肢主動或被動運動、膝踝關節曲伸運動，鼓勵患者臥床期間多飲水，防止血液黏稠。不要長時間保持一個體位，長途旅行中每1～2h活動片刻，坐位時不可蹺腿，以免增加作用于局部血管的壓力，造成血液淤滯。分級壓力襪能夠提供不同程度的外部壓力，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進血液回流，均可對深靜脈血栓形成起預防作用。

綜上，對于開胸術后的病人，應認識到肺栓塞在臨床上是一種常見病，特別是對于胸外科各種大手術后長期臥床的病人，出現一些不可解釋的呼吸困難及既往沒有心肺疾患的病例，要引起高度重視，及早進行必要的檢查和針對性的護理，有可能提高肺栓塞治療的成功率。