3種促排卵方案在卵巢低反應患者IVF-ET中的應用效果

楊美瓊，謝重駒，陳孟循，馬文敏

（廣東省佛山市婦幼保健院生殖中心，廣東 佛山 528000）

卵巢低反應（poor ovarian response，POR）指在控制性超速排卵過程中，卵巢對外源性促性腺激素的反應較低。有研究[1]顯示，近年來，我國POR患者呈現增長趨勢，由于患者卵巢對外源性促性腺激素的反應較低，增加了臨床治療難度。如何幫助卵巢低反應患者獲得數量適中、質量較優的卵子及胚胎，是體外受精-胚胎移植術（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）治療成功的關鍵。有研究[2]認為，比較理想的控制性超排卵方案是對卵巢進行藥物刺激進而得到數量適中、質量較優的卵子，且患者用藥后，其機體內的內分泌環境、子宮等均能較好的適應胚胎的著床、生長及發育需求。對于卵巢低反應患者，較理想的控制性超排卵方案為超短方案、自然周期、長方案、改良超長方案、微刺激、拮抗劑方案等[3]。基于此，本研究旨在探究3 種促排卵方案在卵巢低反應患者體外受精/卵胞漿內單精子顯微注射-胚胎移植中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年6月于本院接受助孕治療的卵巢低反應患者522例作為研究對象，根據治療方式的不同分為A組（n=228）、B組（n=108）和C組（n=186）。3 組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。納入標準：均符合POR 診斷標準[4]，且經臨床確診。排除標準：任何一方染色體異常；甲狀腺功能異常；合并生殖系統疾病。

表1 3組臨床資料比較（）

表1 3組臨床資料比較（）

注：BMI：體重指數；bFSH：基礎促卵泡激素

組別A組B組C組F值P值bFSH（mIU/mL）9.16±3.56 8.76±3.23 8.94±3.34 0.916＞0.05例數228 108 186年齡（歲）36.1±4.0 35.5±3.8 35.6±3.7 0.706＞0.05 BMI（kg/m2）21.42±2.85 21.77±2.82 21.69±2.76 0.858＞0.05不孕年限（年）6.8±4.4 6.6±4.4 6.5±4.3 0.697＞0.05

1.2 方法 A 組采用微刺激方案。從患者月經周期第2或3天開始，給予患者克羅米芬（上海衡山藥業有限公司，國藥準字H31021107）口服治療，每天100 mg，加用注射用尿卵泡刺激素或人絕經期促性腺激素。當患者1～2個卵泡平均直徑＞14 mm時，對患者行陰道超聲及血清激素水平監測，若血清黃體生成激素（LH）＞10 IU/L時，加用拮抗劑，當主導卵泡有1個直徑達18 mm時，給予重組人絨毛膜促性素注射液（human chorionic gonadotrophin，HCG）（默克雪蘭諾有限公司，進口藥品注冊證號：S20130091，規格：250 μg/支）250 μg皮下注射，36～38 h后于陰道超聲指導下取卵，取卵后測量患者的子宮內膜厚度，如子宮內膜厚度＜8 mm，取消移植，全胚冷凍。

B 組采用長方案。從前一月經周期的第21 天給予患者長效GnRH激動劑達菲林（法國益普生生物技術公司，進口藥品注冊證號：H20110290）1.25 mg 注射，降調節14～18 d達降調標準后[子宮內膜厚度≤5 mm，血清促卵泡生成素（FSH）＜5 mIU/mL，促黃體生成素（LH）＜5 mIU/mL，雌二醇（E2）＜50 pg/mL]，開始肌肉注射促性腺激素（Gn）：注射用尿卵泡刺激素或人絕經期促性腺激素，同時監測血清LH、E2及孕酮（P）水平，主導卵泡有1個直徑達18 mm 時，當晚給予HCG，方法同A組。

C組采用拮抗劑方案。從月經開始的第2天，給予患者注射用Gn：尿卵泡刺激素或人絕經期促性腺激素，4～5 d后陰道超聲監測卵泡發育和子宮內膜，同時監測血清LH、E2及P水平，當最大卵泡直徑達12～14 mm或血清LH升高時，加用醋酸西曲瑞克GnRH-ant（瑞士默克，規格：0.25 mg/支）至HCG使用日。當晚給予HCG，方法同A組。

鮮胚移植的患者于取卵當天給予黃體酮注射液（河南科倫藥業有限公司，國藥準字H41021493）肌肉注射，每次60 mg，每天3次，從胚胎移植當天至14 d后，檢測患者血清HCG，確定妊娠情況，在胚胎移植后的28 d 采用B 超檢查，如宮腔內可見孕囊回聲則可診斷為臨床妊娠。

1.3 觀察指標 比較3組取消周期情況，取消原因包括卵泡發育不良、卵泡早排/未獲卵、未受精、無胚胎移植、全胚冷凍。比較3 組Gn 使用情況、HCG 日內膜厚度、獲卵數、2PN受精率、優胚率及臨床結局。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，多組比較采用F分析，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組取消周期情況比較 A 組全胚冷凍率高于B 組、C組，差異有統計學意義（P＜0.05）；3組卵泡發育不良、卵泡早排/未獲卵、未受精、無胚胎移植率比較差異均無統計學意義，見表2。

表2 3組取消周期情況比較[n（%）]

2.2 3 組 Gn 使用情況、HCG 日內膜厚度、獲卵數、2PN 受精率、優胚率及臨床結局比較 A組Gn用量均少于B組、C組，Gn 使用時間均短于B 組、C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；A組臨床妊娠率均低于B組、C組，但組間比較差異無統計學意義，見表3。

表3 3組Gn使用情況、HCG日內膜厚度、獲卵數、2PN受精率、優胚率及臨床結局比較

3 討論

卵巢低反應是臨床對不孕患者進行輔助生殖技術治療較難解決的問題之一，卵巢低反應患者的妊娠結局較差，其發病機制臨床上尚未明確，可能與高齡、FSH受體結構異常、FSH功能異常、機體內存在FSH抗體、有卵巢手術史、有輸卵管手術史等因素有關[5]。如何在卵巢低反應患者有限的卵泡儲備中得到較多質量優質的卵子，為體外受精提供支持，已成為目前臨床上治療卵巢低反應患者的主要目標[6-7]。不孕患者在接受IVF-ET 助孕治療過程中，控制性超排卵方案直接影響臨床妊娠率，保證輔助生殖技術治療的成功率，需選擇合適的控制性超排卵方案，獲得優質的卵子及胚胎，且促使子宮內膜達到胚胎生長及發育條件[8-9]。微刺激方案在卵巢低反應患者的IVF-ET 助孕治療中發揮了重要作用，但由于克羅米芬具有拮抗雌激素的功能，影響子宮內膜腺體生長，從而顯著削弱子宮內膜的容受性，降低胚胎移植率，因此，通常情況下還需進行冷凍胚胎移植[10-11]。本研究結果顯示，A組全胚冷凍率高于B組、C組，差異有統計學意義（P＜0.05）；3組卵泡發育不良、卵泡早排/未獲卵、未受精、無胚胎移植率比較差異均無統計學意義。本研究結果還顯示，A組Gn用量均少于B組、C組，Gn使用時間均短于B組、C組，差異有統計學意義（P＜0.05）；A 組臨床妊娠率均低于B 組、C組，但組間比較差異無統計學意義。長方案主要是調節黃體期，對卵巢的抑制作用較強，但對用藥時間、獲卵數量等影響較小[12]。本研究結果顯示，接受長方案治療及拮抗劑方案治療的臨床妊娠率較高。也有研究[13]顯示，長方案能明顯改善卵巢低反應患者的妊娠結局[14]，這可能是因為長效GnRH的治療有效增強子宮內膜的容受性，增加胚胎種植率。

綜上所述，采用長方案和拮抗劑方案治療卵巢低反應患者均能有效提高IVF-ET 臨床妊娠率，且移植周期取消率低于微刺激方案，臨床工作中應結合患者的實際情況，選擇適宜的治療方案。