“五大處方”將改變中國心血管格局
——胡大一教授談美國Cooper 預(yù)防醫(yī)療

文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者 費 菲 趙 海

30 年來，相比全球心血管死亡率的下降，1990 ～2014 年，中國心血管疾病死亡率仍在逐年上升。與此同時，2004 ～2014 年中國心血管疾病住院費用快速上漲。如果對心血管危險因素不加以控制，到2030年，中國心血管事件將較2010 年增加50%，而如果中國能在2025 年實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織的危險因素控制目標(biāo)，心血管疾病過早死亡率將降低 25%～50%。

近幾年，胡大一教授逐漸認識到，擺脫我國心血管疾病節(jié)節(jié)攀升的困境必須找到突破口。那什么才是突破口？他將目光投向全球，試圖借鑒那些與我國有過相同經(jīng)歷國家的經(jīng)驗，為我國“井噴式”的心血管疾病尋找解決方案。于是發(fā)現(xiàn)，國際上具有遠見卓識的醫(yī)生早已將單純的治病模式轉(zhuǎn)向疾病預(yù)防為主。歐美國家的醫(yī)生開展以預(yù)防為主的心臟康復(fù)工作竟然已有幾十年，使心臟康復(fù)成為心血管疾病治療的臨床路徑中不可或缺的部分。時至今日，發(fā)達國家的居民更為重視藥物處方、運動處方、營養(yǎng)處方、心理（睡眠）處方、戒煙限酒處方的“五大處方”所構(gòu)建的心臟康復(fù)體系。胡大一認為，“五大處方”的綜合應(yīng)用可有效降低心血管疾病的死亡率，改善患者的生活質(zhì)量，所產(chǎn)生的作用是其他方法難以替代的。

改變生活方式帶來心血管獲益

年至2019 年的最新文獻、證據(jù)和數(shù)據(jù)，從不信口開河。

胡大一教授表示，現(xiàn)有證據(jù)認為，通過遠程醫(yī)療系統(tǒng)開運動處方進行居家康復(fù)，與在醫(yī)療單位開方并無差別，但更為高效價廉，雖然對居家康復(fù)的死亡率、住院率還需要進一步收集證據(jù)。為什么我國現(xiàn)階段應(yīng)實現(xiàn)從治病為中心到預(yù)防為中心的轉(zhuǎn)型？胡大一教授認為，Cooper 醫(yī)生在紐約聯(lián)合國總部關(guān)于預(yù)防醫(yī)學(xué)的演講正好能回答這個問題。Cooper 醫(yī)生是“有氧運動”一詞的發(fā)明者，作為一名傾注全身心倡導(dǎo)并始終踐行預(yù)防醫(yī)學(xué)的臨床醫(yī)生，他自1970 年以來近50 年的從事預(yù)防和康復(fù)/二級預(yù)防的成就，充分體現(xiàn)了預(yù)防醫(yī)學(xué)的價值。2017 年，“有氧能力”被美國心臟協(xié)會列為呼吸、體溫、脈搏、血壓之外的“第五臨床生命體征”，這對我國心臟康復(fù)中心將科研成果用于指導(dǎo)大眾健身，推動“健康中國”有積極的引領(lǐng)作用。

Cooper 醫(yī)生在演講中的第一句話就是：“相比失去健康后再去恢復(fù)，預(yù)防疾病更為有效價廉。”1968年，Cooper 醫(yī)生在空軍系統(tǒng)為宇航員開展體能訓(xùn)練時，意識到這些訓(xùn)練同樣適用于全球所有人群，于是出版了發(fā)行量3000 萬冊的暢銷書《有氧運動》（Aerobics）。“運動是良藥”這一今天已家喻戶曉的健康金句，就出自于這位臨床醫(yī)生之口。1968 年全美經(jīng)常運動的成年人不足24%，跑步人數(shù)不10 萬人；1990 年全美運動人群占總?cè)丝诘?0%，經(jīng)常跑步的成年人增至3000 萬

胡大一找到了肯尼斯·庫珀（Kenneth H. Cooper）醫(yī)生的“五大處方”的路徑。89 歲的Cooper 醫(yī)生仍堅持在周一至周五全天出診。Cooper 醫(yī)生最經(jīng)典的病例是一位102 歲、接受過冠狀動脈搭橋手術(shù)的老年患者，在他的指導(dǎo)下堅持有氧運動52 年，每天跑“袖珍馬拉松”。2019 年9 月，胡大一教授再次訪問美國達拉斯的Cooper Clinic （庫珀診所）時，恰好遇到了這位百歲老人，胡大一教授與之簡短交談后發(fā)現(xiàn)，老人聽力正常，反應(yīng)很快，身邊沒有家人陪伴，能定期到診所復(fù)查并自己開車回家。Cooper 醫(yī)生的預(yù)防和醫(yī)療實踐均基于研究證據(jù)，耄耋之年的Cooper 醫(yī)生提出任何建議時，都引用2018人，17 年后的2017 年，60%的美國人經(jīng)常運動，近6000萬人經(jīng)常跑步。帶來了什么樣的結(jié)果呢？1968 年至1990 年的22 年間，美國心血管疾病死亡率下降48%。而那時恰恰是支架和許多藥物還未出現(xiàn)的年代。主要歸功于以戒煙/控?zé)煛⒏哐獕褐委熆刂坡省⒅匾暯】碉嬍呈鼓懝檀妓接兴陆担ó?dāng)時無他汀類藥物）以及全民健身運動。Cooper 醫(yī)生從1970 年創(chuàng)建目前已是全球最大的運動和健康的數(shù)據(jù)庫。他的一項隊列研究收集了2.8 萬余人的運動和健康數(shù)據(jù)，其中21%是女性。當(dāng)時平均年齡50 歲，隨訪25 年，這些人群現(xiàn)已75 歲左右。

胡大一說，Cooper 醫(yī)生年輕時很有悟性，他其實很早就學(xué)會運用大數(shù)據(jù)為臨床工作服務(wù)。在寫《有氧運動》這本書，用宇航員體能訓(xùn)練轉(zhuǎn)成全民健康方略時，將跑步人數(shù)增加與心血管疾病死亡率下降進行對照，這實際就是使用大數(shù)據(jù)來指導(dǎo)臨床診療，而那個年代人們還不知道大數(shù)據(jù)為何物。美國國家心肺血液研究院（NHLBI）指出，急性心肌梗死、心臟猝死所致死亡達到最高峰，1968 年后卻快速下降了48%，下降幅度之大讓美國醫(yī)學(xué)界的權(quán)威們無法相信也不予認可。通過充分查找文獻和辯論研討，最終才對有氧運動等生活方式改變帶來心血管巨大獲益的這一結(jié)論給予認可。后來隨著藥物上市和支架越來越多，心血管死亡再未出現(xiàn)如此大幅度下降。需要指出的一點是，從1968 年到1990 年美國死亡率下降48%的成就，除了肯定與藥物無關(guān)以外，藥物治療的貢獻僅為1/3（33%），2/3（67%）的貢獻來源于生活方式改變。

該研究認為，中年時有氧運動能力越強，老年時發(fā)生各種原因癡呆的風(fēng)險越低。有氧運動能力較強的人群，各因素導(dǎo)致的阿爾茲海默病（老年癡呆）風(fēng)險降低36%。Cooper 醫(yī)生認為，絕大部分老年癡呆可通過改變生活方式獲益。他對預(yù)防老年癡呆提出6 點建議：一是避免靜息不動的生活方式；二是堅持運動，每周多數(shù)日子比如5 天短時間運動，也優(yōu)于靜坐不動；三是保證7 小時睡眠；四是盡量延遲退休，老有所為；五是避免獨處。盡可能地參加社交活動，比如參加俱樂部、志愿者活動等，豐富自己的生活。六是補充維生素B12、維生素D、OMEGA-3 和每周至少2 次攝入魚肉。無論是否具有心血管疾病的危險因素，如果能從50 歲就注意評估并逐漸提升自身有氧運動能力，22 年后其醫(yī)療費用比不改變生活方式的人下降40%。而實現(xiàn)健康長壽的目標(biāo)最重要的是改變生活方式，庫珀化（Cooperized）的生活方式給人帶來健康長壽。

對于希望獲得健康長壽的目標(biāo)，Cooper 提出7 條簡單易行的建議：第一，保持理想體重。第二，健康飲食，每天攝入5 ～10 份新鮮蔬菜和水果。第三，每周運動不少于5 天，每天不少于30 分鐘運動，一次完成或多次累積均可。以有氧運動為主，適度進行肌肉鍛煉。第四，不沾染煙草、適度注意營養(yǎng)。強調(diào)不主動吸煙，不吸二手煙和電子煙。第五，嚴格限酒，每周葡萄酒（非烈性酒）不超過7 杯。第六，控制精神緊張和壓力，多開展運動，合理用藥，學(xué)會放松的運動比如瑜伽、普拉提。第七，綜合健康評估。這里的評估并不要求豪華體檢，而是通過最基本的體檢項目，及時了解個人的體重、血膽固醇、血壓、空腹血糖等指標(biāo)。35歲至40 歲年齡段的人應(yīng)開展自己的健康基線評估，40 歲至50 歲的人群每1 年或1.5 年開展一次健康評估，50 歲后每年評估一次。Cooper 醫(yī)生的提法是評估而不是體檢，沒有系統(tǒng)、科學(xué)的評估，只看化驗結(jié)果并無太大意義。第八，無論從食物還是從保健品中，提倡補充必要的維生素。胡大一教授指出，由于Cooper建議的維生素攝入量較大（維生素D3每日200 單位，Omega-3 1000mg，每日兩次），目前還存在不同看法。

Cooper 醫(yī)生還建議，5 個健康因素對期望壽命會帶來影響：從不吸煙；保持健康體重；堅持規(guī)律運動；飲食健康；嚴格限酒。他基于該數(shù)據(jù)庫的統(tǒng)計數(shù)據(jù)指出，5 個因素均不達標(biāo)的美國女性平均期望壽命為79歲，5 個因素都達標(biāo)的女性平均期望壽命為93.1 歲，達標(biāo)者增加14 歲壽命；美國男性5 個因素不達標(biāo)和達標(biāo)的預(yù)期壽命則是75.5 歲和87.6 歲，達標(biāo)者增加12 歲壽命。Cooper 醫(yī)生強調(diào)，76%的疾病可以預(yù)防，45%的癌癥可以預(yù)防，任何藥物都不能取代健康的生活方式為人類健康和壽命帶來的獲益。面對醫(yī)療支出高昂仍不能獲得理想的預(yù)后和獲益的問題，解決的根本途徑是發(fā)動每一個人，讓每個人都意識到他們才是自身健康的第一責(zé)任人。如果不對每個人強調(diào)健康的生活方式的必要性，不從治病為中心向健康為中心轉(zhuǎn)移，不僅會造成家庭和個人難以接受的痛苦，也會給家庭、政府、醫(yī)保帶來無法支付的沉重負擔(dān)。

Cooper 醫(yī)生特別強調(diào)，當(dāng)前新藥上市越來越多，醫(yī)療資源日益豐富之時，美國心血管疾病死亡率下降的趨勢逐漸走平且上升0.1%，美國人對此感到十分羞愧，這可能說明肥胖、糖尿病發(fā)病的根源正是不良的生活方式。即使支架、靶向治療及最新技術(shù)等所有治療手段都用上，如果不從根本上改變患者的生活方式，仍將是一種失敗的而非成功的醫(yī)療模式。

胡大一教授從自己親身經(jīng)歷談到，他有高血壓家族史，但控制體重、不沾煙酒、飲食有時不能嚴格控制、每天堅持走一萬步，至今血壓正常。之所以特別熱衷于推動健康生活方式，是因為醫(yī)生如果只從生物醫(yī)學(xué)技術(shù)角度出發(fā)去治療患者，結(jié)果是什么呢？降壓藥從剛發(fā)病時服用一種，過五、六年血壓控制不住增到兩種，再過七八年又控制不佳增至三種，糖尿病的血糖水平控制也是如此，從一種降糖藥到兩種降糖藥最后到胰島素治療，服用劑量越來越大。同樣高血脂服用他汀類藥物不能控制，加用依折麥布，之后血脂仍不達標(biāo)者,還可以聯(lián)用更昂貴的前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑。藥物的劑量不斷加大，種類也不斷增多，帶來兩個問題，一是經(jīng)濟上無法承受，二是過多的藥物治療，患者獲益并不好。比如糖尿病、高血壓和血脂異常，如果不改變生活方式作為基礎(chǔ)，藥物會用越來越多，成本越來越高，疾病也會失控。控制疾病進展不僅要控制費用，更要強調(diào)唯一出路是改變生活方式。近幾年，胡大一教授在門診開出五大處方，促進患者改變生活方式，均得到明顯獲益。其中一位患者遵循“五大處方”的要求后，過去每日需服“一大把”（21 片藥）減至只服半片藥，各項指標(biāo)控制良好。

過去從心臟疾病的預(yù)防、治療到康復(fù)的全鏈條中，呈現(xiàn)的是“中間重、兩頭輕”的局面，重治療而輕預(yù)防和康復(fù)，即醫(yī)生不是主動預(yù)防疾病，而是被動等患者上門，治愈出院后社區(qū)的隨訪、疾病管理和康復(fù)的鏈條往往缺失。正如當(dāng)年最早在國內(nèi)開展射頻消融根治快速心律失常技術(shù)，胡大一教授再次率先在全國各地醫(yī)院中推動設(shè)立中國心臟康復(fù)中心，將預(yù)防和康復(fù)融為一體，使國內(nèi)的心臟康復(fù)工作獲得長足的發(fā)展。他對心臟疾病預(yù)防和康復(fù)秉承的理念是，將心臟一級預(yù)防、二級預(yù)防和心臟康復(fù)結(jié)合起來，主動提供全程管理、關(guān)愛和服務(wù)的4S 服務(wù)體系，借助最新的智能設(shè)備、利用大數(shù)據(jù)、遠程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)+等技術(shù)和平臺，做好心血管預(yù)防與康復(fù)的全周期管理工作，為我國心血管疾病的患者找到更優(yōu)的防治和康復(fù)路徑。8 年來，在胡大一教授等專家的推動下，起步較晚的中國心臟康復(fù)事業(yè)進入了快速發(fā)展期，心臟康復(fù)中心從僅有7 家，目前已發(fā)展至約700 家。

全生命周期健康管理的現(xiàn)實困境

胡大一指出，眼下我國實現(xiàn)全生命周期的健康管理和慢病管理的比例仍很低。主要有四個方面的原因：首要因素是現(xiàn)階段患者到醫(yī)療機構(gòu)進行康復(fù)還很不方便。近8 年時間，從當(dāng)年全國僅7 家醫(yī)院發(fā)展到如今700 余家的醫(yī)院設(shè)立了心臟康復(fù)中心，但相比我國龐大的人口和廣袤的疆域，拋開現(xiàn)有存量不談，僅看每年80 萬支架患者的增量，再加上房顫、瓣膜病、心力衰竭的康復(fù)和疾病預(yù)防，以及對高血壓、糖尿病等慢病的管理，700 家心臟康復(fù)中心的網(wǎng)點分布遠遠不夠。胡大一曾動員過家住海淀區(qū)的一個朋友的父親，到朝陽區(qū)一家醫(yī)院的心臟康復(fù)中心進行康復(fù)，但老人付過費用來過一次就再沒來過，是由于到醫(yī)院很不方便，往返需要3 小時。遼寧、上海等外地患者到北京看病，胡大一也曾讓他們到當(dāng)?shù)氐男呐K康復(fù)中心定期復(fù)查，但也是由于看病不方便未能長期堅持。

第二個因素是如何降低預(yù)防和康復(fù)的成本，讓更多患者尤其是經(jīng)濟不富裕的患者，也能做得上、做得起、做得好，讓患者有更好的依從性。

第三個因素是慢病管理和疾病預(yù)防，都要發(fā)動患者和廣大群眾的積極性，倡導(dǎo)“我的健康我負責(zé)、我的慢病我會管”。只靠醫(yī)院和醫(yī)生的積極性是很難推動慢病管理的，況且目前醫(yī)院和醫(yī)生的積極性還未能得到很好的發(fā)揮。即使醫(yī)院和醫(yī)生能發(fā)揮好積極性，由于我國慢病患者的人群非常龐大，沒有廣大患者和家庭的積極參與，靠醫(yī)院、醫(yī)生一方提高積極性，很難把慢病管好。

第四個因素是借助信息技術(shù)給患者帶來便利。目前信息技術(shù)在快速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)診療模式已經(jīng)浮出水面，比如，京東即將成立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，讓患者應(yīng)用現(xiàn)代的信息技術(shù)，更便捷的尋醫(yī)問藥。我國目前手機普及率高，又即將進入5G 網(wǎng)絡(luò)時代，我們可以利用最新的一些信息技術(shù)和管理模式，把疾病預(yù)防和康復(fù)送到老百姓的家門口，讓患者能就近而便捷的接觸到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。這是胡大一開展疾病預(yù)防和康復(fù)工作的初衷。他認為，把康復(fù)中心都搬到大醫(yī)院，并不能很好地推進我國的疾病預(yù)防和康復(fù)工作。

胡大一說，“這條（疾病預(yù)防和病后康復(fù)的）道路不管多艱難，我們也要堅持下去，因為沒有其他路可走。當(dāng)五大處方能真正送到社區(qū)、家庭和每個患者身邊，將為全民健康作出很大的貢獻，造福于全體人民。為了中國疾病預(yù)防事業(yè)能得到更大的發(fā)展，我曾多次帶領(lǐng)專家和企業(yè)家去參觀Cooper 診所，為什么在我國不可復(fù)制？我國企業(yè)家問的共同的一句話：你是怎么掙錢的？Cooper 醫(yī)生說自己壓根沒想掙錢。現(xiàn)在他的事業(yè)雖然在延續(xù)，但運作了半個世紀依然是非常薄利。如果Cooper 是一個上來就想掙錢的人，他不可能投身于疾病預(yù)防事業(yè)。對于Cooper 而言，他所做的一切，一定是一種理想，一種追求，一種人生的奮斗。”

胡大一說，“如果能讓Cooper 模式在我國得到普及，將有助于改變我國被動式、碎片化的斷裂醫(yī)療服務(wù)鏈。從1987 年至今先后12 次訪問Cooper 醫(yī)生以后，我也在學(xué)習(xí)他一生的追求，即當(dāng)一名全身心投入疾病預(yù)防的臨床醫(yī)生。當(dāng)一名出色的疾病預(yù)防的臨床醫(yī)生是了不起的，如果我國醫(yī)生都能像Cooper 醫(yī)生一樣致力于開展疾病預(yù)防，我國的慢病防控態(tài)勢一定會出現(xiàn)巨大的變化。”