運動后橫紋肌溶解綜合征1例

李 平,閆孟林,陸 嬌，顧春梅

(吉林大學第一醫院 腎內科，吉林 長春130021)

1 臨床資料

患者男性，23歲，因“運動后醬油色尿1天”入住吉林大學第一醫院。患者因1天前于健身房運動后出現醬油色尿，伴有雙下肢肌肉酸痛，無腰痛，無惡心、嘔吐等不適，就診我院急診，化驗顯示尿蛋白3+，CK 63737 U/L，AST 559U/L，由急診入我科治療。病程中無發熱、咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短，無尿頻、尿急、尿痛，無腹痛、腹瀉，無關節疼痛，無骨痛，無口腔潰瘍、 光過敏，飲食、睡眠欠佳，大小便正常。既往體健；無傳染病史；無手術及外傷史；無明顯藥物、食物過敏史，無長期藥物使用史，無藥物成癮；無吸煙史及飲酒史。查體：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸16次/分，血壓140/110 mmHg。意識清,鞏膜無黃染,球結膜無充血、水腫,咽部無充血,扁桃體無腫大,淺表淋巴結未觸及腫大。心率80次/分,律齊,各瓣膜聽診區未聞及雜音及額外心音。氣管居中,胸廓對稱,雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，肝脾肋下、劍突下均未觸及 ,腹部平坦，無壓痛，無反跳痛及肌緊張,肝區無叩擊痛,雙腎區叩擊痛陰性。雙下肢無水腫。病理反射未引出,余查體未見明顯異常。輔助檢查：第1天心電圖提示竇性心動過速；心肌酶：AST 559U/L，CK 63737U/L，CK-MB791 U/L；血常規：白細胞計數13.24×109/L，中性粒細胞百分比75.1%，中性粒細胞絕對值9.96×109/L，血小板計數239×109/L；腎功能正常，尿常規：尿蛋白3+。第2天復查心電圖竇性心律，正常心電圖。第3天， 心肌酶AST 1793U/L，CK 12900 U/L，CK-MB 2400U/L；生化 ：尿素 3.7 mmol/L，肌酐 65 μmol/L，鉀 4.39 mmol/L，鈉 139 mmol/L，氯 103 mmol/L，二氧化碳結合力 28 mmol/L。第5天血常規：白細胞6.544×109/L；心肌酶：CK 21490 U/L，肌酸激酶同工酶 280 U/L，乳酸脫氫酶 454 U/L，肝功：AST 566 U/L，ALT 327 U/L；腎功：尿素 4.2 mmol/L，肌酐 63 μmol/L；第6天尿常規：pH 8，蛋白質 2+，膽紅素 1+，微白蛋白 +；第8天尿常規：pH 7,蛋白質 -，膽紅素-，微白蛋白 -；心肌酶：CK 2494 U/L，肌酸激酶同工酶 50 U/L，乳酸脫氫酶 212 U/L，肝功：AST 81 U/L，ALT 157 U/L；腎功：尿素 4.3 mmol/L，肌酐 68 μmol/L。第11天CK 827 U/L，肌酸激酶同工酶 32 U/L，乳酸脫氫酶 266 U/L，肝功：AST 74U/L，ALT 158 U/L；腎功：尿素 5.1 mmol/L，肌酐 78 μmol/L。胸片雙肺未見實變影。入院后診斷為：橫紋肌溶解綜合征，肝損害。患者入院后予以碳酸氫鈉堿化尿液、促進細胞代謝，補液、復方二氯醋酸二異丙胺保肝、對癥及支持治療，定期復查心肌酶學指標變化，向患者及家屬告知，橫紋肌溶解可引起急性腎衰，需監測腎功能指標，及記錄每日尿量情況。患者臨床癥狀逐漸好轉，下肢肌肉酸痛情況較前明顯減輕，尿色變清。實驗室指標白細胞計數已經正常，心肌酶及肝功指標較入院大幅度下降，尿蛋白轉為陰性，腎功能正常。住院12天，患者病情好轉出院。

2 討論

橫紋肌溶解綜合征發生的因素很多，大致可劃分為物理因素及非物理因素，其中物理因素包括：擠壓與創傷、運動及肌肉過度活動、電擊、高熱等。非物理性因素有：藥物、毒物、感染、電解質紊亂、自身免疫性疾病、內分泌及遺傳代謝性疾病等。盡管引起橫紋肌溶解的因素有很多，但其共同的病理生理學機制是指運動致使橫紋肌細胞受損使細胞內容物如肌酸激酶、肌紅蛋白等釋放入血所引起的臨床綜合征。嚴重者可發生急性腎功能不全、肝功能不全等多器官功能障礙,甚至出現彌漫性血管內凝血危及生命,其中急性腎衰竭是最常見的嚴重并發癥,RM致ARF的發生率為10%-50%，死亡率高達20%[1]。橫紋肌溶解癥引起AKI的主要原因為血容量不足和酸性尿。肌紅蛋白的腎毒性包括腎臟血管的收縮、腎小管腔內的管型以及肌紅蛋白的直接腎毒性。如果不存在低血容量和酸性尿,單純肌紅蛋白尿對腎臟損傷較小[2]。運動性橫紋肌溶解癥患者出現ARF者血肌酐峰值在143-917 μmol/L,平均為 (365.5±302.7) μmol/L。發生ARF患者血清CK峰值均在10 000 U/L以上,中位值為36 187 U/L[3]。其中運動性橫紋肌溶解綜合征(EIR)是一種少見的運動性損傷,臨床較為少見,故醫生在診斷時容易發生誤診。臨床表現為非特異性的肌痛、乏力及特異性的濃茶色尿或醬油色尿(肌紅蛋白尿)等[4]。EIR發生率較低，大約為3/10000,常發生于馬拉松運動員、舉重運動員等長時間、高強度運動的人群[5]。有研究表明[6]ERB近年來在其他人群中的發病率越來越高,例如低強度舉重器、騎自行車、健身等非典型劇烈運動。實驗室指標血清CK水平升高是診斷RM的重要依據。RM患者的CK水平在12 h內逐漸增加,3-5天達到峰值,6-10天逐漸恢復。目前普遍認為,血清CK水平高于正常范圍的5倍 (>1000U/L) 可以診斷RM[7]。由于EIR發生率較低，臨床較少見，表現不典型，容易誤診及忽視，導致嚴重后果[8,9]。

綜上，橫紋肌溶解綜合征發病原因多種多樣，病理機制復雜，臨床上較少見且臨床癥狀不典型，早期很難發現，容易誤診或漏診。對于合并有嚴重的肝損害及腎功能損壞的患者及早進行基礎治療及血液凈化治療，能夠改善患者預后，降低死亡率，但仍需要進一步的臨床研究[10]。目前無證據支持在非AKI的橫紋肌溶解癥患者中使用血液凈化治療清除肌紅蛋白[11]。總之,運動性橫紋肌溶解癥臨床表現、并發癥較多,如能早期診斷、及時、有效地治療,預后較好,腎功能、CK均可恢復正常。同時提示青少年，合理的運動是預防該病的關鍵，掌握循序漸進的活動方式、合理的運動時間及運動后疲勞的消除對青少年而言是健康運動的保證。