間斷單盲法超聲在頸內靜脈置管教學中的應用

劉 剛,于瑞萍,趙國慶,李 凱*

(1.新疆醫科大學附屬第六醫院 手術麻醉科,新疆 烏魯木齊830002；2.吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科)

頸內靜脈置管術是手術麻醉、急救復蘇、重癥監測的常用技術,用于液體輸注、容量監測與患者管理。其不僅是麻醉、急診、重癥科醫生必須掌握的技術,也被廣泛傳授于麻醉專科學生,規范化培訓醫生及相關臨床科室的醫生。與近年來較為流行的超聲實時引導血管穿刺相比,盲探操作更符合我國的主流國情,是臨床教學大綱中所強調的重點,但存在失敗率及副損傷率較高的缺陷,嚴重增加臨床帶教壓力。現將教師間斷使用超聲,指導學生盲探操作的“單盲”臨床教學法的相關經驗及結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年12月至2016年12月在吉林大學中日聯誼醫院麻醉科實習的麻醉學專科學生、規范化培訓的基層麻醉科醫生及相關臨床科室醫生,均無中心靜脈穿刺經驗的初學者,共120人。按隨機數字表法,分為超聲組和傳統組,每組60人。兩組初學者均由同一名具有血管穿刺及超聲經驗的高年資主治醫師帶教。帶教前統一進行理論學習及模擬操作練習。并在臨床實踐教學當天,隨機選取已實施全身麻醉,需行頸內靜脈置管的患者,逐一進行操作,累計納入患者120例(已用超聲排除頸部血管解剖變異)。本研究得到醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2 頸內靜脈置管術的教學過程患者全身麻醉及氣管插管后(無意識、無痛覺、無體動、無記憶),仰臥位、頭低15°-25°、右側肩部墊薄枕,頭偏向左側。傳統組采用Seldinger技術[1]頸前入路方式[2],于右側環狀軟骨水平,胸鎖乳突肌附近,頸總動脈搏動外側0.5 cm處,向同側乳頭方向進行穿刺。抽出暗紅色靜脈血,即為一次成功,否則記為一次穿刺失敗。失敗時教師根據經驗,糾正其進針角度及位置,直至穿刺成功。然后置入導絲,退出注射器,沿導絲置入導管并固定。超聲組學生的操作過程與傳統組相同。但超聲組,帶教老師用超聲(SIEMENS ACUSON X300,VF13-5高頻探頭)在消毒前檢查預計穿刺位點情況,以糾正頸部過度偏轉(導致4例靜脈扭曲性狹窄)。而后由學生進行盲探操作,穿刺未成功時,教師利用背向學生的超聲儀定位穿刺針及血管位置關系,存儲圖像,針對性提出改進意見,并在穿刺成功時、成功置入導絲及導管時階段性采集圖像。出于保護患者及學生的目的,3次穿刺均未成功(放棄)者及損傷動脈者,均由教師繼續穿刺和后續處理。教師在每位初學者操作后均給予點評。

1.3 觀察指標兩組學生的年齡、性別、學歷、一次穿刺成功、放棄穿刺,損傷動脈的例數及調整時間(首次穿刺失敗到最終穿刺成功所需時間)。最終成功者為排除了放棄穿刺者及損傷動脈者后,在3次之內,未損傷動脈,最終成功穿刺的學生例數。課程結束后,以匿名形式了解學生對教學的滿意度及評語。數據記錄及問卷調查均由不知情者負責。

2 結果

2.1 兩組學生的一般情況兩組學生的年齡,性別構成比,學歷無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組學生一般情況對比(例)

2.2 兩組頸內靜脈穿刺情況超聲組一次成功32例,傳統組一次成功26例,雖然超聲組的一次成功率略高,但組間比較,差異無顯著性(Ρ>0.05)；超聲組均在3次機會內成功完成操作,而傳統組放棄率依然較高,具有顯著性差異 (Ρ<0.05)。而且,兩組比較,超聲組損傷動脈的例數明顯減少,差異有統計學意義(Ρ<0.05)。超聲組的成功總例數明顯高于傳統組,兩組比較具有極顯著差異(Ρ<0.01)。首次穿刺失敗到最終穿刺成功所需時間方面,超聲組調整時間明顯縮短,兩組比較,具有極顯著差異(Ρ<0.01)。見表2。

表2 兩組頸內靜脈穿刺情況(例)

注:與傳統組比較,*Ρ<0.05 ,**Ρ<0.01。

2.3 學生對教學情況的評價超聲組60例學生均對臨床實踐教學表示滿意,尤其對能夠形象、客觀地了解自身操作過程,得到帶教教師的合理意見,并最終成功糾正錯誤習慣,感到非常欣喜。而傳統方法教學后,不滿意的學生數量較多,而且超過了放棄穿刺和誤穿動脈例數的總合,與部分穿刺成功學生無法得到教師的確切意見,依然對該技術存在疑惑和恐懼有關。兩組滿意率,具有顯著統計學差異(Ρ<0.01)。見表3。

表3 兩組學生對教學的滿意度

注:與傳統組比較,**Ρ<0.01。

3 討論

中心靜脈置管術能夠用于快速輸血補液、靜脈化療、臨時血液凈化、測定中心靜脈壓力或放置漂浮導管等。頸內靜脈表淺、粗大、充盈度較好,置管后容易固定、消毒和護理,不易污染,幾乎不影響活動,容易發現并控制血腫,因此是擇期和急診成人中心靜脈置管的首選[3]。20世紀60年代,頸內靜脈置管術應用于臨床,并發展出頸前路、后路[2]、頸動脈三角[4]等入路,而Seldinger提出的導引鋼絲技術[1],進一步提高了其安全性和成功率。但靜脈狹窄,與動脈位置關系異常以及肥胖、短頸、頸部腫脹、嚴重低血壓、嚴重肺氣腫的病例臨床并不少見[5],傳統盲探置管術存在較高的失敗率和并發癥率。初學者往往過度緊張、失敗率更高,并容易引起副損傷及并發癥,引發醫療糾紛,增加了臨床帶教老師、相關科室,教學醫院開展此類臨床教學的顧慮。

彩色多普勒超聲能清晰顯示頸內靜脈和頸總動脈的位置、寬度和走行,與周圍組織關系,并確切判斷血管性質,觀察針尖和針體顯影,動態顯示穿刺針及導管進入靜脈的過程,能夠顯著提高穿刺的成功率,縮短穿刺時間并降低并發癥[6]。1984年,Legler和Nurgent[7]首先推薦了超聲引導下置管術。近年來,該技術已被麻醉科及超聲科醫生所掌握,其安全、準確、高效的優勢,在臨床得到了體現和驗證。但其存在的缺陷包括:超聲設備的相對昂貴及缺乏,依然是短時間內難以逾越的障礙；需要進行超聲專業知識,探頭使用技巧以及手眼協調介入技術的培訓[8]；設備連接、準備較為復雜,耗費時間；增加無菌操作難度及費用。調查顯示,即使是在歐美等發達國家[9],84%的醫生不采用超聲引導下置管術,其中46%認為沒有必要,18%因為缺少設備,而主要將其用于盲探失敗的疑難病例或操作前的定位及篩查。同樣,傳統盲探操作依然是我國大多數單位,尤其是基層單位和普通臨床科室,在危急情況下最常采用的技術。因此,應該立足國內醫療現狀和教學大綱要求,堅持將盲探穿刺技術作為實際技能培訓的內容,而將超聲作為教師的輔助教學設備,利用“單盲法”提高教學的安全性及效率。

“單盲法”超聲輔助教學的實質是僅針對帶教教師(對學生盲法)的、間斷性的超聲定位技術。其不僅能夠準確獲取定位信息,還比實時引導技術更加簡便,不干擾教學對象的盲探操作過程[10]。間斷超聲輔助盲探教學的優勢如下:①篩選病例。頸內靜脈與動脈間的關系存在一定解剖變異,尤其是對于肥胖、頸短、低血容量、頸部過度扭曲(>45°)[11]的患者,有可能導致靜脈重疊在動脈下方甚至內側,或者靜脈充盈不充分或扭曲。這類患者對于任何醫生,尤其對初學者而言,都會大大增加操作難度、失敗率、誤傷率。借助于超聲,帶教教師可以在學生操作前,對所選病例進行適當篩查,了解患者解剖,做到心中有數。通過超聲可以排除解剖變異的患者(本研究中排除2例解剖變異病例),并糾正不恰當的體位擺放,為教學和學生操作打下基礎,為優化教學把好“第一關”。②高效指導。盲探穿刺往往不能一次成功。關鍵是在操作中,有針對性、恰當、迅速地加以糾正。超聲輔助下,帶教教師能夠發現動脈、靜脈、穿刺針的關系,能夠有理有據的提出意見,甚至能夠準確計算調整角度及距離的具體數值。縮短調整時間,提高教學效率及滿意度。③教學過程形象化。教師可以保存穿刺前、失敗、調整、成功的超聲影像,并在操作結束后點評階段回放影像,不僅增強學生的直觀感受和教學印象,而且能夠使其形象、客觀得認識到失敗的原因及成功經驗,提高其學習興趣,體現教學的互動性和個體化。④不脫離教學要求。操作過程中,超聲儀是面對教師,背向學生的。對于學生而言,進行的依然是盲探穿刺的訓練和實踐,不違背和更改盲探穿刺的教學目的和內容。⑤增進教學關系。教師能夠準確、直觀、形象得掌握教學對象(包括初學者和患者)的真實情況,減輕教學壓力,提高自信心和可信度,提高帶教效率。對于學生而言,能夠得到適宜的患者,并得到切實、客觀、準確的建議,最終獲得滿意、深刻的實踐經驗,并增強其進一步學習先進技能和知識的欲望。對于負責教學的科室及醫院而言,顯著降低了帶教風險(同時也是醫療風險),展示了臨床及教學實力,增加威信力和知名度。

綜上所述,傳統頸內靜脈盲探置管的臨床實踐教學,存在風險高,滿意度及成功率低的劣勢,學生、教師、醫院需要承擔較大的壓力。教師間段使用超聲,輔助學生盲探操作的單盲方式,既不更改教學要求,符合臨床實際需要及麻醉學住院醫師培訓思路[12],又能提高教學的形象性、針對性和個體化,提高穿刺成功率和教學滿意度,避免相應風險,增強教學積極性,是值得推廣的臨床麻醉教學方法。