眼底熒光血管造影不良反應的預防及護理進展

楊毅 趙建英 陳媛 容華 龔輝珍

眼底熒光血管造影(fundus flurescein angiography,FFA)于1961年由Novotny和 Alvis 首先成功地應用于眼科臨床,可反映眼底血管循環以及視網膜、脈絡膜的異常變化,已廣泛應用于眼底病的臨床診斷、療效觀察、發病機制及解剖、病理研究等。這項技術對許多眼底疾病,如:coats病、中漿、糖尿病視網膜病變、視網膜中央靜脈阻塞的診斷,及其后的眼底激光光凝治療起著關鍵的,必不可或缺的重要指導作用,在發達國家已普遍將之列為診斷和研究眼底疾病的常規檢查方法之一[1]。眼底血管造影術是采用能發出熒光的熒光素鈉快速注入血管,通過血液循環到眼底血管,用裝有特殊裝置的眼底照相機連續拍片記錄熒光素在眼底血循環中的動態情況,觀察并及時拍攝眼底血液循環的動態過程,觀察各期眼底疾病血管熒光素顯影的情況,以了解眼底的微循環結構以及各種生理病理變化[2]。造影中必須使用熒光素鈉注射液作為顯影劑,熒光素鈉至今被廣泛認為是一種相對安全的染料藥物,盡管如此,仍有不良反應發生[3]。國內梁樹今等[4]統計不良反應發生率約為 1%～15%,國外的不良反應發生率5%～20%[5]。這些不良反應不僅造成檢查的中斷,使患者錯失拍攝的最佳時機,還引起患者一系列病情變化,嚴重者出現休克,甚至死亡[6]。現對其不良反應預防及護理進展作一綜述。

1 FFA不良反應分類

Yannuzzi LA[7]等將FFA不良反應分為輕度、中度、重度、死亡 4 種程度。①輕度:僅有惡心、嘔吐、打噴嚏以及皮膚發紅,無須處理即可恢復,無任何后遺癥;②中度:可有一過性心慌、皮膚瘙癢及蕁麻疹、皮疹、喉癢、咳嗽,可能需要給予處理,不會出現后遺癥;③重度:可表現為過敏、低血壓、休克、喉頭水腫、心肌梗死,不良反應時間長,可危及患者生命,需要加強處理;④死亡。

2 FFA不良反應發生的機制

FFA 后不良反應發生的機制尚不明確,可能是多因素作用的結果,可能與血管迷走神經反應、藥物介導的超敏反應、單純過敏反應、組織胺釋放引起的非過敏反應、情緒緊張、造影劑的直接血管痙攣毒素樣作用、由IgE介導的過敏反應,藥物中的雜質或某些成分及瞳孔散大直接引起的交感神經反應等有關[8],也可能與注射過快、空腹有一定的關系。注射速度過快可導致單位時間內藥物劑量或一過性組胺釋放過多過快,可發生不良反應,胃腸道反應藥物推注的速度有關,推注速度越快,癥狀越明顯。熒光素鈉引起的速發型變態反應,表現為瘙癢、蕁麻疹、低血壓和暈厥、過敏性休克等,最常見的是蕁麻疹[9]。有學者認為熒光素與血液細胞結合與分離及在血液中運輸擾亂機體的電解質平衡,引起過敏反應,這是由造影劑本身的特性引起的。胸悶,心悸主要與迷走神經反射,以及患者精神過度緊張有關。患者的體質,年齡和進食情況也是不良反應發生的重要原因之一,藥物的質量及純度,及患者對藥物的敏感度都是發生不良反應的原因[10-11]。

3 不良反應預防及護理

3.1 惡心,嘔吐

3.1.1預防措施

惡心,嘔吐最為常見的不良反應,大約發生在注藥后20～30s。一旦出現嘔吐反應,須暫停檢查,然而臨床上此段時間為眼底血管熒光造影檢查的關鍵時間,可觀察到患者眼底動靜脈早期充盈的情況。賴鋼成[12]認為嘔吐與胃內容物多少有關,飽餐后造影容易引起嘔吐,故主張造影前減少進食量。但也不要在空腹狀態下接受檢查,空腹患者接受熒光素鈉注射比進食后接受檢查的患者更易發生惡心、嘔吐等不良反應[13]。歐陽結顏等[14]在造影前20 min予患者口服維生素B620mg,認為維生素B6可拮抗藥物所致胃腸反應,它是各種轉氨酶的輔酶,能催化谷氨酸,谷氨酸系中樞神經遞質之一,可作用于嘔吐中樞,從而起到清除或減輕胃腸反應的作用。同時維生素B6能促進氨基酸吸收、蛋白質合成、脂肪代謝,并防止乙酰膽堿的釋放,抑制胃腸蠕動,解除內臟平滑肌的痙攣,從而緩解其引起的胃腸道反應。孫則紅[15]等認為有惡心、嘔吐癥狀史者,再次檢查前半小時可肌注滅吐靈,以達到預防的目的。汪娟[16]通過穴位按摩及呼吸訓練,預防眼底血管造影檢查中出現的惡心、嘔吐癥狀取得顯著效果。楊毅等[17]通過艾灸配合耳穴壓豆,預防眼底血管熒光造影胃腸反應的發生,取得了一定的效果。文獻報道熒光素推注越快,胃腸道反應發生率越高,為此強調均勻恒速推注熒光素。推注熒光素時,體質好者4～6 s 推注完畢;體質弱者可至7 s 內推注完[18]。

3.1.2不良反應護理

患者出現一過性惡心、欲嘔吐時,立即告訴患者這種反應片刻會消失,囑患者放松,不要過度緊張,指導患做深呼吸,并掐合谷穴或內關穴[19]。如出現嘔吐,指引患者將嘔吐物吐到旁邊的容器內,及輕拍背部,喝少量溫開水,休息片刻,待不適緩解后再繼續拍照。告知患者盡可能堅持,以免錯失拍攝最佳時機。腹痛輕微者給予顛茄合劑口服,嘔吐嚴重如持續性惡心、嘔吐的患者,可肌注胃復安 10 mg 或山莨菪堿肌注或予地塞米松5 mg 靜脈推注。

3.2 皮膚瘙癢或蕁麻疹

3.2.1預防措施

眼底血管造影前,醫護人員應詳細了解患者有無過敏性疾病,有無藥物及食物過敏史。嚴格檢查造影劑有效期及質量,觀察是否有顆粒物,沉淀及變色。檢查前飲食應清淡,易消化,避免食用海鮮等易致敏的動物蛋白。可在檢查前30 min 給予口服撲爾敏4 mg或地塞米松 5 mg 肌注或肌注鹽酸異丙嗪25 mg,效果良好。造影過程中密切觀察患者自覺癥狀,及時了解患者的需求。

3.2.2不良反應護理

檢查時如出現皮膚搔癢、蕁麻疹,叮囑患者不要搔抓,輕者無需處理,只囑患者多飲水,2 h 后自行緩解。一般發生在頭面部、頸部、背部和四肢,可根據輕重程度遵醫囑給予抗過敏藥物,并協助其外涂抗過敏藥膏,出現皮膚發紅、瘙癢。癥狀減輕者可口服抗過敏藥物,給予氯雷他定分散片5 mg,每日1次,或依巴斯汀10mg,每日1次。若皮疹不消退或持續加重,可適當加用類固醇激素如地塞米松5 mg 肌注,用鹽酸異丙嗪25 mg 或維丁膠性鈣1～2 ml 肌肉注射,重者予50% 葡萄糖溶液20 ml加 10% 葡萄糖酸鈣10 ml 靜脈注射。一般用藥后皮膚瘙癢減輕,皮疹減退,24 h 皮疹全部消散。

3.3 唇麻、咽癢及支氣管痙攣等

3.3.1預防措施

眼底血管造影前醫護人員應詳細詢問病人的病史及過敏史,排除重要臟器嚴重疾病病人,青霉素過敏的病人進行熒光素鈉眼底血管造影檢查時出現變態反應的概率較大[20]。另外,有支氣管哮喘病史和其他過敏性疾病者禁用[21]。謝燕文[22]建議造影前使用馬來酸氯苯那敏4 mg 口服,預防變態反應,馬來酸氯苯那敏片作為組織胺 H1受體拮抗劑,能對抗過敏反應所致的毛細血管擴張,降低毛細血管的通透性,緩解支氣管平滑肌收縮所致的喘息,抗組胺作用較持久,也具有明顯的中樞抑制作用,從而制止過敏反應。檢查前30分鐘給予適當的氨茶堿片預防性口服。

3.3.2不良反應護理

對于檢查中發生嚴重過敏反應,出現支氣管痙攣者,立即暫停檢查,患者取半坐臥位或端坐位。給予低流量吸氧,可使用平喘噴劑,如吸入用布地奈德混懸液1mg,硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液1ml,吸入用異丙托溴胺溶液500υg混合霧化吸入。建立靜脈通道,予0.9%生理鹽水20ml+氨茶堿0.25靜脈注射或地塞米松注射液10mg +50%葡萄糖注射液40 ml,糖尿病患者用0.9%氯化鈉注射液40 ml,靜脈緩慢注射。必要時請內科醫師協助診斷及治療。

3.4 眩暈、胸悶、心慌

3.4.1預防措施

眩暈、胸悶、心慌是由于心情緊張、迷走神經反射引起。由于病人缺乏眼底造影相關知識,易產生恐懼、緊張心理[23],造影檢查與病人交談時態度要和藹,詳細介紹眼底熒光血管造影檢查的目的、過程、如何配合、注意事項、可能出現的一些不良反應,介紹檢查室環境及檢查儀器,評估病人的心理狀態,告知病人檢查過程中與醫師、護士配合的重要性,并幫助患者盡快熟悉所在的環境。盡量避免患者在過度勞累、睡眠不足及空腹時檢查。對眼底熒光血管造影場所進行精心的設計與維護,檢查室內及周圍的環境要清潔、安靜,避免因環境嘈雜而分散患者注意力、影響造影效果。播放輕柔、舒緩及適合患者年齡的的背景音樂[24]。允許患者一名家屬陪伴,增加患者對環境的親和力,減少陌生感,以便全面提高其適應能力,使機體處于最佳適應狀態,降低應激反應強度。檢查過程中,嚴密觀察患者的神態,面色,生命體征變化,積極與病人溝通,隨時詢問病人的感受。

3.4.2不良反應護理

如患者出現眩暈、胸悶、心慌癥狀,暫停檢查,囑患者平靜呼吸,放松心情,大部分病人能夠緩解,繼續檢查。如不能緩解,立即予病人平臥,予低流量吸氧,注意保暖,觀察患者雙肺有無濕啰音,嚴重者給予床邊心電監護,監測心率、心律,血壓。開通靜脈通道,靜脈滴注生理鹽水250ml+地塞米松10mg。

3.5 熒光素血管滲漏

3.5.1預防措施

血液pH的7.35～7.4,熒光素鈉的pH為7.4～8.4,是一種高堿性藥物[25],滲漏后可引起局部劇烈疼痛和穿刺側手臂鈍痛等。穿刺部位不可有疤痕,硬結,不能有壓痛。選擇光滑彈性較好,較直的血管,先使用生理鹽水進行穿刺,注意回抽觀察有無回血,確保針頭在血管內。推注熒光素鈉前注意檢查頭皮針與注射器銜接是否牢固,防止針頭與注射器松脫,引起藥液滲漏。如發現回血不好,或有輕微滲出,不可勉強,應另換血管重新穿刺。拔針后囑患者按壓5～10分鐘,老年患者血管彈性差,應延長按壓時間為10～5分鐘,以免藥液滲漏。

3.5.2不良反應護理

對于不慎出現注射處藥液外滲,可在注射部位先用冰袋鎮痛或50%硫酸鎂冷濕敷以減輕局部疼痛。疼痛劇烈不止時,可局部采用2%利多卡因局部封閉。24小時以后采用熱敷,促進外滲藥液吸收。疼痛劇烈不止時,可采用局部利多卡因封閉。老年患者和糖尿病患者,注意觀察有無局部組織壞死,如有壞死組織,及時清創換藥。

3.6 休克

3.6.1預防措施

休克屬重度不良反應,發生的概率比較低,但也有發生。有報道熒光素鈉引起過敏性休克[26]、急性喉水腫、顱內出血[27]等嚴重并發癥,為了避免嚴重的并發癥,在造影前詳細詢問病史,做好常規檢查,掌握適應癥是尤為重要的。嚴重肝、腎損害者禁用,先天性缺血性心臟病患者和妊娠期婦女禁用。備齊搶救設備及搶救藥品,掌握熒光素鈉致過敏性休克的搶救應急預案及處理程序,將造影時出現嚴重不良反,應的搶救流程貼在造影室墻上,做到在搶救過程中有章可循,有條不紊。造影室應準備心電監護儀、供氧裝置、氧管、輸液物品、負壓吸引裝置等常用搶救物品,另備地塞米松、腎上腺素、異丙嗪、氨茶堿、氫化可的松、鹽酸洛貝林、尼克剎米、10%葡萄糖酸鈣、5% 葡萄糖溶液、生理鹽水、50% 葡萄糖注射液等常用藥品。造影室護士每日開診前常規檢查常用搶救物品是否齊全,保證藥品及一次性物品在有效期內,用后及時補充相關用物。按規定,所有患者檢查后必須留觀30 min,為確保患者安全,檢查后需有家屬接送,以防患者獨自返程出現嚴重不良反應而得不到及時救治。

3.6.2不良反應護理

重度不良反應要積極組織搶救和加強處理,如患者出現頭暈、冷汗、面色蒼白、眼花、黑朦、甚至暈厥、呼吸困難,低血壓等,立即予患者去枕平臥位,頭偏向一側,防止嘔吐物窒息,予氧氣吸入,注意保暖,迅速建立靜脈通道,予地塞米松5 mg、腎上腺素 1 mg靜脈注射,根據血壓情況給予多巴胺微量泵泵入。持續監測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度,動脈血氣情況。并做好尿量及病情動態的詳細護理記錄,注意保暖,清醒的病人做好心理護理。在搶救的同時應請急診科醫師協助救治,除顫儀立即到位,處于備用狀態。對癥狀未緩解及喉頭水腫的患者及時請麻醉科醫師協助進行氣管插管,待患者情況許可后方可轉至重癥監護病房進一步治療,不可貽誤搶救。平時培訓相關醫務人員的應對能力,提高檢查的安全性。

本人查閱大量文獻發現,在研究眼底熒光素血管造影不良反應的文獻中,針對胃腸反應的預防及護理,有較多文獻進行研究和探討,而其他不良反應的研究文獻相對較少,特別是針對變態反應引起的皮膚瘙癢和蕁麻疹,其有較高的發生率,但對其預防干預的研究文獻不多,因此,期待各位同道共同探討。