閉合性腹部創傷早期診斷與搶救成功率探討

勾成明

深圳市大鵬新區葵涌人民醫院急診科，廣東深圳 518119

近年來，隨著社會不斷發展，交通事故以及意外事件的增多，創傷性患者就診率逐漸上升，閉合性腹部創傷[1]發生率在各型創傷患者中占據重要地位，雖然隨著各種先進醫療設備的不斷普及，治療搶救成功率、成活率不斷上升，鑒于早期腹部閉合性創傷患者陽性體征的隱匿性，在一些低年資醫師及基層醫院院前院內急救過程中誤診漏診，誤治率還是時有發生。筆者對我院近5年來收治的59例閉合性腹部創傷患者，從早期病史，體征，臨床表現以及相關輔助檢查的特點進行回顧，總結，對如何早期發現患者是否存在腹部閉合性創傷，及時準確作出診斷，減少誤診漏診率，積極采取措施，避免危及患者生命[2-5]，提供一個正確的思路。對使醫患盡早贏得搶救治療時機，提高成活率具有積極臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011～2016年所收治的共59例閉合性腹部創傷患者，其中男37例，女22例；年齡18～59歲，平均（32.1±5.7）歲；致傷原因：30例系交通事故，19例建筑工程事故，10例斗毆受傷；受傷方式包括減速傷，撞擊傷，鈍器打擊，重物擠壓，高處墜落等。就診方式：48例屬120現場救治接回，11例自行送院；傷后就診時間為17min～3d，平均30min。損傷類型：1例嚴重肝破裂，13例肝挫裂傷伴脾破裂，8例單純肝破裂，20例單純脾破裂，1例脾破裂伴左腎破裂，2例單側腎破裂，6例腎挫傷；8例空腔臟器破裂。全組病例合并肋骨骨折23例，占55.9%；合并腹膜后血腫4例。全組已排除單純或合并胰腺損傷、嚴重肌肉組織擠壓傷以及單純腹壁軟組織挫傷、胸腹聯合傷的病例，篩選出的所以病例均不具有高血壓病、糖尿病等基礎疾病病史。

1.2 癥狀及體征

全組均伴有不同程度的頭、頸、軀干、四肢關節等處皮膚軟組織挫擦傷（伴腹痛45例，占76.3%；伴口渴45例，占76.2%；含頭頸胸腰背部四肢關節疼痛42例，占71.2%；述單純頭頸胸腰背部四肢關節疼痛14例，占23.7%；含呼吸困難40例，占67.7%；含腰背部疼痛17例，占28.8%；暈倒10例，占16.9%）。在本組59例閉合性腹部創傷患者中，所有患者除2例神志不清外均有不同程度的表情痛苦，面色蒼白，強迫體位，占比接近100%，上述三種體征出現最早，容易觀察；心率最慢64次/min，最快187次/min，平均97次/min；發生神志改變共2例，其中昏迷1例，譫妄1例；或伴有惡心、嘔吐、腹脹共29例，占49.1%；胸廓擠壓征陽性33例，占55.9%；下胸壁及腹壁，腰背部有明顯皮膚軟組織挫擦傷27例，占62.7%；腹部膨隆18例，占30.5%；腹肌緊張51例，占86.4%；腹部壓痛、反跳痛41例，占69.4%；腹部移動性濁音陽性31例，占52%；腸鳴音減弱49例，占83%；腹腔穿刺抽出不凝血46例，占77.9%；診斷性腹腔穿刺灌洗[6]液陽性7例，占10.1%；腎區叩痛12例，占20.3%；伴休克41例，其中重度休克（休克指數＞2.0）14例，占中等度休克（1.0＜休克指數＜1.5)13例，輕度休克（休克指數＜0.5）14例；無休克體征9例。

2 診斷

2.1 X線平片

本組病例收集空腔臟器損傷共7例，從受傷到就診時間最長6h，最短10min，平均28min，其中6例均檢出膈下游離性氣體，陽性率為85.7%，剩下1例在傷后6h檢出游離氣體；4例合并有腹膜后血腫的病例，均提示有腰大肌影模糊。

2.2 B超

篩選出該組病例中最終確診為單純和（或）伴隨肝脾腎實質性臟器損傷病例共51例，從受傷到就診時間最長3d，最短15min，平均30min。51例患者均接受了B超檢查，就診后0.5h內檢出陽性33例，占64.7%；余下18例在就診后2h內檢出陽性15例，剩下3例為陰性。就診后2h內總檢出的陽性例數共48例，占94.1%。4例腹膜后血腫病例檢查陽性1例，檢出率25%。

2.3 CT掃描

本組病例共有21例接受了腹部CT掃描。在最后確診的8例空腔臟器損傷患者中3例接受了該項檢查，其中1例結果為陰性，最后確診為單純空腸穿孔；檢出的另外2例陽性患者中1例為十二指腸破裂伴腹膜后積氣，1例為單純腸系膜血腫，該兩例均在前面的X光及B超檢查中為陰性報告；在最終確診的51例單純及伴隨實質性臟器損傷患者中，共有18例接受了CT檢查，18例均檢出陽性，檢出率100%。

2.4 實驗室檢查

本組病例在入院后平均時間0.3～1h內，均發生了外周血白細胞總數不同程度升高，陽性率近100%；中度以上休克病例均伴有不同程度的血紅蛋白下降及紅細胞比容改變；共有12例嚴重病例在早期發生了凝血功能指標改變和（或）血氣指標改變。

2.5 診斷結果

該組病例在入院的最初2h內，通過院前、院內的病史采集、查體、臨床表現的觀察以及積極的各項輔助檢查結果，盡早對傷者的傷情作出準確判斷，對其全身情況作出準確評估，使入院診斷與術后、出院診斷吻合率達到了95%，對治療措施的選擇和最終療效、預后產生重要影響。

3 治療及預后

本組59例傷者手術治療55例，保守治療4例，治療成活58例，死亡1例。住院時間最短17d，最長 38d，平均 22d。

保守治療4例均為單純性腎挫傷患者，通過嚴格臥床休息，密切觀察生命體征，最終自愈。傷后55例手術病例中，14例因早期嚴重休克、低體溫、不能耐受一期手術，按照損傷控制理念，在積極抗休克、復溫的同時，早期行填塞、結扎等止血處理，待生命體征平穩，全身情況改善后再實施二期手術，包括損傷臟器的摘除、修補等，以達徹底止血，控制感染擴散等目的；其中1死亡病例，男性，34歲，系車禍傷導致嚴重肝破裂傷伴右側多發性肋骨骨折，在傷后0.5h才入院，入院時已神志喪失，BP30/16mm Hg，經大量輸血補液，血壓不升，立即在全麻下行剖腹探查術，術中發現患者右半肝嚴重碎裂傷、伴肝固有動脈斷裂、右肝管撕裂、肝門結構遭到不同程度的破壞、結腸肝曲破裂、右側腎臟破裂伴腎蒂撕裂傷，失血量超過3000mL，雖然已行右肝管、肝固有動脈及右側腎蒂結扎，但患者最終死于失血性休克及多臟器功能衰竭。其余41例患者在嚴密觀察生命體征，積極抗休克同時實施了一期手術治療，術后療效滿意。

4 討論分析

4.1 病史采集

該組病例的早期主訴中腹痛、口渴占比最高，為76.25%～76.3%，這本身是閉合性腹部創傷和（或）伴有休克的患者固有的主訴，我們更應該重視的是剩下的近24%患者沒有這兩種主訴，相反伴隨有頭、頸、胸、腰、背、四肢關節等部位疼痛的主訴病例高達42例，占71.2%，而單純訴頭、頸、胸、腰、背、四肢關節部位疼痛的主訴共有14例，占23.7%，筆者分析，出現該種現象是由于腹部閉合性創傷患者受傷方式以車禍及建筑施工的擠壓、墜落傷為主，絕大部分伴有頭、頸、胸，腰、背、四肢關節處的皮膚，軟組織挫擦傷，受傷早期帶給患者的主要不適往往不是腹痛，而是上述部位的皮膚軟組織等表淺部位的疼痛。所以我們不能單純依靠患者的主訴，遺漏了患者具有腹部閉合性創傷的潛在性[6-8]。另外一個需要注意的方面，是在該組中雖然排除了單純性肋骨骨折病例及胸腹聯合傷的病例，但有高達40例的呼吸困難的主訴，占67.7%，這也體現了該類損傷的特點，由于腹腔內臟器的損傷、出血、腹肌張力增高、膈肌上抬、疼痛、牽引痛等原因，造成了限制性呼吸困難，這一點也需要引起我們特別是最初接觸傷者的臨床醫師的高度重視[9-11]。

4.2 癥狀體征

幾乎59例患者早期均出現了表情痛苦，面色蒼白，強迫體位，脈搏增快，筆者認為其中強迫體位對早期診斷更具有重要意義，特別是我們在搬動病人或查體的時候，患者表現出來的被動體位特征，往往是其具有腹內臟器損傷的先兆。

筆者在對比腹肌緊張與壓痛反跳痛的陽性率方面，二者也出現較大差距，早期查體發現患者腹肌緊張陽性率高達86.4%，而壓痛反跳痛陽性率僅69.4%，相差近20個百分點，筆者分析認為腹腔臟器損傷患者因為出血、腸內容物、膽汁的漏出，以及損傷刺激、機體應激反應等原因，腹膜刺激體征的出現較早，并且壓痛反跳痛體征需要來自患者的自訴，往往受受傷時間，受傷程度，傷情部位，環境因素，患者情緒等等多方面條件的影響，而腹肌張力主要來自于我們醫師的觸感，受外界影響較小，所以在患者受傷早期，我們更應該重視其腹壁肌肉張力，這一點對臨床醫師早期甄別患者有無腹內臟器損傷具有積極意義[12-14]。

該組損傷患者中查到移動性濁音陽性的比例并不高，占52%，這一點不難理解，該項查體受影響因素更多，可靠性不高，而腹腔穿刺及診斷性沖洗穿刺陽性率高達88%，接近多年來相關文獻統計的水平，特異性及準確率較高，仍然是診斷閉合性腹部創傷的特征性檢查，是我們的首選檢查手段。

4.3 診斷

從最早的病史，查體中我們對患者的受傷部位要進行有效的甄別，找到目前患者需要的最迫切的輔助檢查是什么，這點對使患者獲得早期的準確診斷尤為重要。哪種患者需要第一時間接受X平片照射，哪種患者第一時間適合接受B超檢查，哪種患者第一時間需要接受CT斷層掃描，我們臨床醫師在患者受傷早期必須作出正確判斷，這可以為患者提高生存機會，為醫師贏得更多的搶救時機[15-16]。

4.3.1 X線平片 該組病例中第一時間接受X平片照射共20例，檢出陽性11例，包括膈下游離氣體7例，腰大肌影模糊4例，陽性率剛過半數，主要是因為該組病例空腔臟器損傷占比較少，但在僅有的7空腔臟器損傷患者中，陽性率100%，所以該項檢查是懷疑有空腔臟器損傷患者的首選。

4.3.2 B超檢查 該項是腹部實質性臟器損傷檢查診斷的最主要檢查措施，方便，經濟，快捷，陽性率高。本組51例早期實質性臟器損傷患者就診2h內接受該項檢查檢出陽性率達94.1%，筆者認為在該類受傷患者中B超檢查可靠性較高，特別在基層醫院及貧困地區應列為首選檢查。

4.3.3 CT掃描 本組病例最終接受CT檢查的共21例，在最終確診的51例實質性臟器損傷早期患者中，有18例第1時間接受了該項檢查，檢出率100%，在3例空腔臟器損傷患者接受該項檢查中，2例陽性，1例陰性，可靠性亦較高，但由于設備昂貴，檢查費用較高，在許多偏遠地區的基層醫院普及率受影響，往往不可以作為首選。

4.3.4 實驗室檢查 本組病例中59例患者入院后平均0.3～1h內均接受了外周血常規化驗，近100%病例白細胞不同程度升高，筆者分析認為這是由于創傷患者的應激反應，會在早期刺激人體產生大量白細胞釋放，通過這一特點，對我們早期診斷腹部閉合性損傷具有重要意義。

5 總結

綜上所述，筆者認為，腹部閉合性損傷患者從主訴，癥狀體征，臨床表現，輔助檢查方面對提高早期診斷準確率有幫助的共同特征是：面色蒼白，強迫體位，心率增快，腹肌緊張，腹腔穿刺抽出不凝血，白細胞總數升高。讓患者第一時間接受最適合的輔助檢查，對提高早期診斷準確率，贏得治療搶救時機至關重要，另外，對患者呼吸困難的主訴也要引起足夠重視。