肝移植膽道吻合前發現供肝肝吸蟲病1例

張孔亮 肖遵強 王珂 房炯澤 吳勝東 陸才德 秦玲 柳建發

患者男，56歲。因“慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化，失代償期”于2017年7月19日收治入寧波市醫療中心李惠利東部醫院，擬行肝移植術治療。患者術前肝功能Child-Pugh B級，脾大。供肝來自30歲同血型心臟死亡男性供者。肝移植手術采用快速供肝切取技術，取肝時見供肝呈紅褐色，質地柔軟，表面光滑，邊緣銳利。剪開膽囊底部和膽總管，使用0℃器官冷藏保存液反復低壓沖洗膽道并修剪膽總管（均未見寄生蟲）。肝移植膽管吻合前切除供肝膽囊，再次修剪供肝膽總管時見疑似寄生蟲團塊自供肝膽總管溢出，置于盛有0.9%氯化鈉溶液的彎盤內見團塊可疑舒展；后用取石鉗于膽管內取出寄生蟲4條，0.9%氯化鈉溶液反復加壓沖洗、吸引，再沖出寄生蟲2條，共計7條；之后，行膽管吻合（膽總管對膽總管），肝門靜脈灌注8 min后開始分泌膽汁，色金黃，量可。術后將寄生蟲蟲體用75%乙醇溶液固定，送至寧波大學醫學院寄生蟲學教研室與寧波大學醫學院附屬李惠利東部醫院檢驗科行寄生蟲學檢查，均考慮為肝吸蟲成蟲。

術后嚴密監測患者生命體征，行血、尿、引流液培養及糞便寄生蟲鏡檢；予抗排異、抗感染、保肝和營養支持治療。患者肝功能恢復正常（1周）后開始使用吡喹酮驅蟲治療，25mg/kg，3次/d，餐后口服，連續2d，總劑量150mg/kg。術后1周患者血常規、肝功能、凝血功能均恢復正常，術后2 周康復出院。術后 3、5、7d，2、3、4 周糞便寄生蟲鏡檢均未發現肝吸蟲卵。患者術后3個月每周復查肝功能，均正常，截止本文投稿，患者已健康生存6個月。

討論 肝吸蟲病又稱華支睪吸蟲病，主要分布在亞洲地區。肝吸蟲生活史為典型的復殖吸蟲生活史，包括成蟲、蟲卵、毛蚴、胞蚴、雷蚴、尾蚴、囊蚴及童蟲階段。終宿主為人與肉食哺乳動物，第一中間宿主為淡水螺類，第二中間宿主為淡水魚和蝦。成蟲主要寄生于肝膽管內[1]。

肝吸蟲病主要危害人的肝臟，主要發生于二級膽管。肝吸蟲機械刺激并通過接觸破壞膽管上皮，引起膽管的病理改變，如膽管炎癥、內皮細胞增生和脫屑、膽管腺體擴張和增厚、膽管周圍及門脈纖維化，黏蛋白分泌細胞和杯狀細胞增多，形成膽汁性肝硬化，并可誘發膽管癌。肝吸蟲輕度感染時一般不出現（明顯）臨床癥狀，重度感染時可出現變態反應和消化道不適，并形成膽管結石。

目前，臨床肝移植供肝尚處于匱乏狀態，肝吸蟲病供肝能否用于移植是一個有意義的研究話題。肝吸蟲病供肝報道不多，目前的報道主要以術前供體糞便鏡檢發現蟲卵或因寄生蟲數量較多于取肝、修肝階段發現為主。本例供肝因蟲體數量較少，于膽道吻合前發現，極易漏診，這提示臨床在取肝與修肝過程中，應更加認真、仔細地反復沖洗和探查膽道。

1994年，Ho等[2]報道了全球首例肝吸蟲病供肝的肝移植病例。1996年，Yeung等[3]報道了中國香港2例（含首例）肝吸蟲病供肝的肝移植病例，術后隨訪4年，預后良好。2000年，Hwang等[4]報道了韓國1例肝吸蟲病供肝的肝移植病例,術后隨訪10個月，預后良好。2003年，鄭樹森院士團隊首次報道了大陸2例姜片蟲病供肝肝移植病例，術后隨訪8個月，預后良好[5]。同年，Lee等[6]報道了2例肝吸蟲病供肝的肝移植病例，分別隨訪8、12個月，預后良好。2008年，董家鴻院士團隊報道了3例肝吸蟲病供肝的肝移植病例，分別隨訪6個月、8個月和2年，均預后良好[7]。2009年，Zhu等[8]報道了14例肝吸蟲病供肝的肝移植病例，患者術后2d開始使用吡喹酮治療，中位隨訪時間31個月，患者1、3年生存率分別為85.7%、78.6%；術后肝功能均迅速恢復，無移植物原發無功能或功能恢復延遲；發生膽道并發癥2例，1例為肝內膽管狹窄，另1例為膽總管結石；所有患者的膽汁中均未找到肝吸蟲卵。2015年，She等[9]報道了1例肝移植術后5個月出現黃疸的病例，內鏡逆行胰膽管造影檢查可見肝吸蟲及膽管狹窄，驅蟲治療后黃疸消退。

本文作者團隊認為，應用肝吸蟲病供肝進行肝移植，只要處理得當，供肝功能不會受到影響，但應當注意以下幾點：（1）取肝、修肝階段徹底驅蟲。在取肝、修肝時，如剪開膽囊、膽總管時涌出寬約3～5mm，長約10～25mm片狀寄生蟲體，要考慮肝吸蟲病可能。由于肝吸蟲主要寄居在二級膽管內，因此反復沖洗膽道時還需輕輕擠壓肝臟，直至無蟲體涌出，防止蟲體殘留。若蟲體長約20～75mm，寬8～20mm要考慮姜片蟲病，姜片蟲主要寄居在小腸，以十二指腸多見，可逆行穿過十二指腸乳頭至膽道內。若蟲體長約20～40mm，寬5～13mm要考慮肝片形吸蟲病，我國少見。（2）修肝階段仔細探查全肝。供肝的精確評估取決于病理學檢查，修肝時需送快速冷凍切片病理學檢查。（3）術前、術后驅蟲適時適量。活體供肝時，供體應在術前予吡喹酮治療。終末期肝病受體術后肝功能恢復一般需2～3周，傳統抗排異藥有腎毒性，而吡喹酮有肝毒性，因此驅蟲不宜過早，宜少量多次口服，亦不能過晚以免殘余蟲卵大量繁殖，應以術后2～3周為宜。驅蟲期間應嚴密檢測肝、腎功能，如出現明顯的肝功能損害應盡快停藥。吡喹酮口服療程短、療效佳，不良反應（頭痛、頭暈、嗜睡、乏力等）輕且持續時間短。（4）嚴密觀察膽汁、大便情況。肝吸蟲成蟲在膽管內產卵，蟲卵隨膽汁進入小腸，隨后從糞便排出。因此，糞檢找到蟲卵是確診的依據。其中，沉淀集卵法檢出率最高。患者術后應定期行膽汁、糞便寄生蟲鏡檢，查血清肝吸蟲特異性抗體及腹部B超等以評估療效。（5）術后定期隨訪，不適隨診。慢性肝吸蟲病的癥狀往往需幾年才逐漸出現，一般以消化系統癥狀為主，乏力、頭暈、納差、厭油、上腹不適、腹痛、腹瀉、肝腫大等。因此，對疑似肝吸蟲病供肝肝移植術后患者，應采用血清學方法篩選，并用糞檢蟲卵法確診，及時診斷肝吸蟲病，做好二級預防。

綜上所述，肝吸蟲病供肝少見，可用于肝移植，在供肝切取、修剪時行機械灌洗結合術后（和術前）吡喹酮治療非常必要。肝吸蟲蟲體較少時易漏診，可致患者術后黃疸、膽道感染、膽道結石等，但經T管引流、膽道鏡取石、內鏡逆行胰膽管造影等治療后多能治愈。