消渴目病中醫病機小議

趙云

糖尿病視網膜病變是糖尿病最常見的并發癥之一，在糖尿病患者中的發生率約為23.2%~48.3%，可導致患者視力急性或慢性減退，甚至失明[1-2]。在美國和西歐國家已占致盲原因的第一位或第二位[3]，目前我國糖尿病合并視網膜病變也有不斷增高的趨勢，西醫雖然有一定的療效，但未能阻斷其病程，因此應充分發揮中醫學的優勢提高其療效率，改善患者生活質量。

糖尿病視網膜病變屬中醫學“視瞻昏渺”“視惑”“青盲”“暴盲”等范疇，近代醫家為了更好的與其他疾病相區別，將其命名為“消渴目病”，是消渴病后期病理產物，正如《河間六書·宣明倫·消渴總論》篇說：“消渴一證，故可變為雀目或內障”[4]，因此消渴目病與消渴病病機密切相關，消渴病雖然病機復雜，大多古今中醫學家認為：其病位在肺脾腎，病機為陰虛燥熱、氣陰兩虛（脾失升清）、陰陽兩虛，瘀血伴隨全程[5-6]。消渴患者陰陽、氣血、津液、氣機升降均失調，日久影響眼的生理功能，出現視物不清等癥狀，即消渴目病。因此消渴目病的病機辨識需要結合眼的生理與消渴的病機，具體論述如下。

1 津液學說

消渴患者陰虛燥熱，主要病位在腎，《龍樹菩提眼論》指出：“黑花亂眼，肝腎俱勞，久視用精，須知氣眼”[7]。《秘傳眼科龍木論》在總論中指出：“眼雖屬五臟，而五臟之中腎為最貴，乃出納之司，精神之府，為水之源，為氣之主，上應于眼，眼為水晶之宮，眼中之珠借水以養，水清則萬物見，水濁則萬物沉，通于命門，傳于腎府，左眼為太陽之精魂，右眼為太陰之精魂，腎氣和則五臟則安，腎氣衰則五臟皆病，攻于眼目之病，其系首重”，又說“腎水為母，肝屬木為子，子損則母虛。根枯則葉落，腎虛則肝衰，肝衰則眼病”[7]。《審視瑤函·內外二障論》說“視瞻昏渺，視瞻有色……，主要由于精液虧虛所致”[8]，《一草亭目科全書·內障治法》對內障病變亦從水火立論，并強調補腎[9]。消渴患者陰虛燥熱，以腎為主，日久出現視物模糊，因此消渴目病應注重從腎陰虛論治。

2 氣陽學說

氣與眼的關系，早在《黃帝內經》時代已有論述，《靈樞·決氣》曰：“氣脫者，目不明”[10]，《靈樞·脈度》曰：“氣不榮，則目不合”[10]，《靈樞·口問》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之傾，目為之眩……”[10]。《中醫眼科學全書》在論述氣與眼科的關系時說，“凡能往來出入于眼之經絡脈道，具有生養作用之氣，特名之為真氣，有別于體內一般之氣，目之所以能視萬物，別顏色，精明微巧”[7]，真氣濡養是重要條件之一，真氣濡養必須具備3個條件：⑴是在脈道中循行，要調達和暢，⑵脾胃升清功能要正常，⑶真氣本身要充盛，才能使二目神光外發[7]。消渴患者氣陰兩虛，脾氣升清失司，易出現糖尿病眼底病變，故補氣健脾是治療糖尿病眼底病變一個重要思路。

陽氣對耳聽目視特別重要，《素問·陰陽應象大論》曰：“清陽出上竅，濁陰出下竅......天不足西北，故西北陰也，故人右耳目不如左明也……，東方陽也，陽者其精并于上，并于上則上明而下虛，故使耳目聰明而足不便也，西方陰也，陰者其精并與下，并與下則上盛而下虛，故其耳目不聰明而手足便也[10]。此時的陽氣是機體的清輕之氣，是真氣的上升外達”。雖加以“陽氣”之名，但實屬于氣的范疇。現代中醫學家陳明舉[11]認為，眼居高位，位于諸陽之會的頭部，清陽入目才能有視功能，通氣相求，以升散藥上升外達，而達病所上清陽以明目，他主張在健脾益氣的基礎上加以蔓荊子、羌活、防風等輕清升陽之品，并認為李東垣的“益氣升明湯”就是其代表方劑。消渴患者氣陰兩虛、脾失升清，導致眼睛視物不清，因此消渴目病的治療要注重健脾升陽益氣。

3 玄府閉塞

玄府是“汗孔的組成部分、是氣出入升降的道路和門戶，人之眼耳鼻舌身意神能為之用者，皆由升降出入之通利也。若玄府閉塞則目無所見，耳無所聞，鼻不聞臭”[12]。如《證治準繩》中論述目昏花的病機時，引用劉河間的玄府學說，并認為云霧移睛、神光自現、青盲，皆因玄府閉塞。現代許多眼科名老中醫予以同樣的說法，如上海的姚和清[13]在《眼科證治經驗》中指出：“高熱、熱甚傷陰……，以致玄府閉塞，臟腑精氣不能上升”是引起青盲的主要原因，陳達夫[14]《中醫眼科六經法要》中對玄府學說深表贊同。玄府閉塞的原因一般分為虛實2種情況，“一是由實所致，熱氣弗郁、肝氣郁、熱邪傷絡、痰火阻滯而致脈道瘀塞，進而導致玄府閉塞；二是由虛所致，目主氣血，氣血盛而玄府得通利，出入升降而明，氣血虛則玄府不能出入升降而昏”[15]。消渴患者陰虛燥熱、氣陰兩虛、脾失升清致瘀血痰濁阻絡，可因虛而致玄府閉塞，亦可因瘀血痰濁致玄府閉塞而引發消渴目病，因此消渴目病的治療要注重開玄府治療。

4 血瘀證

瘀血與消渴的關系在《靈樞·五變篇》就有論述：“血清逆留，脆皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”[10]。唐容川在“血證論”中論述“瘀血在里則口渴，所以然者血與氣本不相離，內有瘀血故氣不得通，不能載水津上升，是以發渴，故為血渴”[16]。然而近30年，瘀血才逐漸成為消渴目病的病機之一[17-19]，由于歷史條件的限制，古代醫家在認識眼科疾病時，對內眼疾病很難做出正確的診斷，而現代醫家則可借助裂隙燈、眼底鏡、眼底血管造影等多種檢查手段，對眼內組織的病變進行診察，當視網膜出現血管瘤、滲出、血管閉塞、缺血、新生血管形成、纖維牽拉等，這些都是血瘀證的直接證據。現代中醫學家，對此病變采用活血化瘀法，多能取的明顯效果[14-15,18]。久病入絡，消渴患者日久才發目病，因此對消渴目病的治療，應注重活血化瘀療法。

綜上所述，古代中醫文獻雖無論述消渴目病的專篇，但是其病因病機卻散在中醫學的各個角落。治病必求于本，消渴目病的病機，與眼睛的生理相關，與消渴的病機相關，因此對消渴目病的治療必須結合眼病的生理與消渴的病理機制。雖然前文論述的津液學說、氣陽學說、玄府閉塞、瘀血阻絡都與消渴目病的病機相關，但中醫以辨證論治為特點，具體病人具體分析，其病機各有側重，仍需通過望聞問切來診療。