葉榭中學青少年不同視覺狀態下眼相關調節參數情況

李菲菲，繆晚虹

近視是一種由眼球屈光系統與眼軸長度不匹配所導致的病癥[1]，它不僅影響到青少年身心健康成長，而且高度近視還可因并發視網膜脫離或黃斑病變而視力嚴重受損，對個人、家庭及社會造成沉重的負擔。我國的近視患病率較其他國家高，78.4%的近視患者年齡在5～15歲，且呈低年齡化傾向[2]。目前，近視的確切發明機制尚不明朗，多數研究者認為其受遺傳和環境等多種綜合因素影響，持續性的視近活動是致使近視發生發展的一個重要原因[3]。人眼在注視3 m以內的事物時便會觸發調節機制，調節即人眼通過調焦使遠近不同距離的事物清晰地成像在視網膜之上，反映調節的相關參數有調節幅度、調節反應、調節靈敏度等。對于調節在近視發生、發展中的作用仍在研究探索之中，現就上海市松江葉榭中學青少年不同視覺狀態下眼相關調節參數情況報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

上海市松江葉謝中學七、八年級學生。186例(348只眼)通過納入標準。屈光狀態：（1）國際標準視力表（下同），裸眼遠視力＜1.0，驗光具有近視屈光，暫定為近視者96例（168只眼），屈光度皆在-0.75 D至-3.00 D之間，角膜散光＜1.50 D，男生44例，女生52例，年齡12～15歲，七年級29例，八年級67例，其中雙眼納入者70例；（2）裸眼遠視力≥1.0，正視者90例（180只眼），男生48例，女生42例，年齡12～15歲，七年級37例，八年級53例，均為雙眼納入。兩種屈光狀態資料基線無統計學差別（P＞0.05）。（表 1-3）

表1 兩種屈光狀態性別、年齡、年級基線比較

表2 兩種屈光狀態主導眼與輔助眼應有正常調節幅度、調節反應、調節靈敏度資料比較

1.2 診斷標準、納入標準和排除標準

1.2.1 診斷標準 根據國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[4]，葛堅主編《眼科學》[1]及李鳳鳴主編《眼科全書》[5]擬定近視是指：近視力正常，遠視力低于1.0，但能用凹球透鏡矯正。小于-3.0 D為輕度近視，-3.0 D～-6.0 D 為中度近視，-6.0 D以上為高度近視。遠近視力均正常，為正視。

1.2.2 納入標準 （1）年齡 12～15歲，性別不限；（2）單眼最佳矯正視力≥1.0；（3）眼壓＜21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.2.3 排除標準 （1）不符合納入標準；（2）患有弱視或斜視度≥5△；（3）患有其他眼部病變，如青光眼、白內障或其他眼部感染性疾病；（4）患有精神疾病、有心腦血管疾病、肝腎及造血系統等嚴重的原發性疾病。

1.3 方法

1.3.1 檢查人員和設備 檢查人員為上海中醫藥大學附屬曙光醫院眼科專業驗光技師。主要檢查設備有裂隙燈 （YZ5E1，蘇州六六視覺科技股份有限公司），非接觸式眼壓計(NT-510，日本，Canon 公司)，全自動綜合驗光儀(DK-400，日本，TOPCON公司)，±2.00 D雙面反轉拍（魯德眼鏡設備商行生產），帶狀檢影鏡(YZ24，蘇州六六視覺科技股份有限公司)。

1.3.2 檢查流程 （1）使用裂隙燈對青少年眼前節進行檢查，使用非接觸眼壓計對青少年眼壓進行檢查，排除其它眼部疾患；（2）使用綜合驗光儀對學生屈光狀態進行檢查；（3）對青少年進行調節幅度、調節反應、調節靈敏度進行檢測。

1.4 主要觀察指標及方法

1.4.1 調節幅度測定 采用負鏡片法，依據醫學驗光結果完全矯正屈光不正，打開近用燈，保持良好的照明，遮蓋一眼，取近視力表放置于綜合驗光儀的近視標尺上，視標距離位于距被測眼40 cm處，選擇最佳矯正視力上一行視標，在眼前勻速增加負鏡片（0.25 D），直到視標出現持續模糊為止，調節幅度就是所增加負鏡片值加上工作距離所產生的調節力（2.5 D）。

1.4.2 調節反應 采用MEM動態檢影法，矯正屈光不正，將近視力表調整至距被測眼40 cm處，驗光師在此距離進行快速檢影，查看被測眼視網膜反射光移動方向，反射光順動表示調節滯后，在被檢眼前加正球鏡進行中和，調節滯后量就是光帶中和在視網膜上時所加正球鏡量，即為；反射光逆動表示調節超前，在被檢者眼前加負球鏡，光帶在視網膜上中和的時候所加負球鏡量，就是調節超前量；反射光中和提示調節反應符合調節刺激量。

1.4.3 調節靈敏度 采用鏡片切換法，矯正屈光不正，遮蓋一眼，初始，被測者眼通過+2.00 D反轉透鏡注視眼前40 cm處的近視力表，選擇最佳矯正視力的上一行視標作為注視視標，切換-2.00 D反轉透鏡開始計時，待視標清晰后，再次切換+2.00 D反轉透鏡，直至視標清晰，為一個切換周期。測定1 min內被測眼實現幾個切換周期。

1.5 統計學方法

數據記錄整理使用Microsoft Excel軟件，數據分析使用IBM SPSS Statistics 21.0。不服從正態分布的計量資料運用中位數（最小值，最大值）描述，秩和檢驗；二分類指標采用頻數（構成比）描述，卡方檢驗。統計檢驗以P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩屈光狀態下調節幅度比較

由表2、3可見，根據年齡調節力公式（15-0.25×年齡）計算不同年齡青少年最小調節幅度作為對比參照。由表3可見，兩種視覺狀態下調節幅度均低于年齡相應最小調節幅度（P＜0.05），表現為調節力不足，且與正視眼相比，近視眼的調節幅度更低（P＜0.05）；進一步分別對兩種視覺狀態下主導眼與輔助眼的調節幅度進行比較，發現其均低于年齡相應最小調節幅度，表現為調節力不足（P＜0.05），但兩眼間比較無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩屈光狀態下調節反應比較

根據給予被檢眼40 cm處調節刺激，產生2.50 D調節需求作為對比參照。兩視覺狀態下調節反應中位數均為1.50 D，明顯低于2.50 D的調節需求（P＜0.05），且兩視覺狀態間比較無統計學意義 （P＞0.05），青少年眼調節反應大多表現為調節滯后。分別對兩視覺狀態下主導眼與輔助眼的調節反應進行比較，兩眼的調節反應均低于調節需求，表現為調節滯后 （P＜0.05），但兩眼間比較無統計學意義 （P＞0.05）。 （表 4）

表3 兩屈光狀態下調節幅度比較

2.3 兩屈光狀態下調節靈敏度比較

此次納入青少年年齡均在12～15歲，根據不同年齡相應單眼調節靈敏度 （8～12 歲：7 cpm，13～30歲：11 cpm）作為對比參照。兩視覺狀態下調節靈敏度中位數均為7 cpm，明顯低于年齡相應調節靈敏度中位數11 cpm，青少年眼對不同水平的調節刺激表現為反應速度較慢（P＜0.05）。兩視覺狀態下主導眼與輔助眼的調節靈敏度比較，發現兩眼均低于年齡相應調節靈敏度（P＜0.05），但兩眼間比較無統計學意義（P＞0.05）。 （表 5）

表4 兩屈光狀態下調節反應比較

3 討論

3.1 青少年眼的調節幅度

調節幅度是指眼睛在視近時所產生最大調節力，即眼睛所能付出的全部調節。調節力與年齡呈負相關，隨著年齡的增長調節力逐漸下降，根據最小調節幅度公式15-0.25×年齡，可判斷青少年眼調節力是否存在異常。此次研究發現青少年眼調節幅度明顯偏低，表現為調節力不足，且近視眼更為明顯。Fong DS[6]認為調節幅度不足與近視的發生關系密切，推測它可能是為了迎合較低的調節力而促使眼軸增長成為近視。Goss等[7]發現正視眼兒童同樣也存在調節不足。GWIAZDA等［8］發現近視眼兒童的調節力較正視眼兒童明顯降低。O’Leary DJ等[9]進一步證實了近視人群的調節力存在異常，但他認為這與近視的進展沒有相關性。根據該次研究結果，推測青少年長期視近活動，易導致睫狀肌痙攣，導致睫狀肌的收縮與舒張功能下降，致使調節幅度降低，糾正遠視離焦對焦能力下降，進而誘使近視的發展。

3.2 青少年眼調節反應

距離人眼一定距離的物體產生一定量的調節刺激，個體對此做出的調節動作即為調節反應。理論上，調節反應和調節刺激是相等的，即面對多少量的調節刺激，給予多少量的調節反應。但是，近些年來研究發現，青少年眼調節反應大多表現為調節滯后，即調節反應量低于相應水平調節刺激所引起的調節需求量，并且研究者認為青少年近視發生、發展的一個重要原因就是調節滯后[10]。張霞飛等[11]認為近視患者的調節反應大多表現為調節滯后，其與近視的發展存在密切關聯。此外，也有研究認為，調節反應不足是近視的結果，而非起因[12]。本次研究發現，無論近視眼還是正視眼，調節反應均明顯低于調節需求，表現為調節滯后，且兩種視覺狀態組間比較無統計學意義。換言之，在近視屈光形成之前，青少年的調節反應就已經表現為調節滯后，因此猜想調節滯后是青少年近視發生發展的一個重要起因。分析原因，調節滯后造成離焦影像落在視網膜的后面，形成遠視離焦，而眼的屈光系統會調動晶狀體變厚，眼軸變長促使視網膜去迎合遠視離焦，進而使物像落在視網膜之上。Wildsoet等[13]利用動物實驗也證實了這點，他發現在視近視時如果出現兩個視覺平面，那么眼球的屈光狀態會向第二個平面的方向轉化，但是，如果切斷睫狀神經，那么第二個平面對屈光系統的影響會消失。

表5 兩屈光狀態下調節靈敏度比較

3.3 青少年眼對不同水平的調節刺激表現

調節靈敏度是指眼球屈光系統面對不同水平的調節刺激做出的調節反饋速度，是對眼屈光系統能否在一定時間內有效改變調節量的衡量指標，也可反映睫狀肌、晶狀體的彈性。有研究認為[14-15]，調節靈敏度不足以作為區分近視與其他屈光不正的特異性指標，調節靈敏度與眼屈光狀態無相關性。本研究也證實了這一點，兩種視覺狀態下調節靈敏度比較無統計學意義。但是，青少年調節靈敏度大多低于年齡相應正常值，也就是說觸發調節與放松調節的速度下降，會使視近時對焦時間延長，離焦時間延長，可能會促使眼球生理性代償進而導致近視。此外，也有觀點認為青少年人群的眼球壁可塑性較強，調節靈敏度降低可能使睫狀肌對眼球壁的壓力增加，導致眼球拉長，致使近視的發展。

主導眼的用眼強度會更大，近視程度與主輔眼之間存在一定的關系[16]。但也有研究者[17]發現主導眼與屈光視力高低無相關性。為進一步了解不同眼別的調節參數有無差異，此次研究在對視覺狀態進行分層的基礎上進行主輔眼調節參數的比較，發現兩眼無差異。

綜上所述，眼相關調節參數在青少年近視的發生發展中起著重要作用，調節相關參數的不足均可引起視網膜后第二平面的遠視離焦，進而誘導眼球向近視化發展。掌握相關眼調節參數，重視青少年眼調節異常，能為青少年進行合理屈光矯正和視覺訓練提供防治依據。