針藥并用治療顱內動脈瘤夾閉術后視神經萎縮1例

孟晨 ，董霏雪 ，孫河

視神經萎縮（optic atrophy）是指外側膝狀體以前的視神經纖維、神經節細胞及其軸索因各種疾病所導致的傳導功能障礙。不同原因所致視神經萎縮臨床療效和預后不同[1],內動脈瘤夾閉術引起視神經萎縮的臨床療效尚未見報道。孫河教授采用中醫針藥并用的方法治療視神經萎縮，臨床效果比較明顯。尤其是本例患者在單純西醫治療無效的情況下，使用針藥并用的治療方法獲得較好的療效。

1 臨床資料

患者馬某某，女，46歲，因“雙眼視力下降、視物遮擋感1個月余，近日加重”于2017年12月26日收入黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院眼科病區。患者自述1個月前于外院行顱內動脈瘤夾閉術，術后自覺雙眼視力下降、視物遮擋感，曾于多地醫院診為“雙眼繼發性視神經萎縮”，予鼠神經生長因子及B族維生素等治療，視力仍進行性下降，伴眼脹、頭痛，近日無明顯誘因自覺眼部癥狀加重，特來就診。既往子宮肌瘤切除術后1年，否認高血壓病及糖尿病病史，否認藥物及食物過敏史。入院專科檢查，視力：右眼 0.6-2，左眼 0.4-1,雙眼結膜（-），角膜清，前房中深，房水清，瞳孔等大等圓，對光反射(+)，晶狀體透明，玻璃體可，眼底視盤界清色淡，C/D約為0.6～0.8，視盤血管略偏向鼻側，網膜血管走行正常，黃斑中心凹光反射（-）；眼壓：右眼 15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼 18 mm Hg。 視野：象限性偏盲（圖1A）。右眼 VFI 30%，MD-22.81 dB，PSD 12.64 dB；左眼VFI 21%，MD-25.95 dB，PSD 9.21 dB。視盤 OCT:右眼RNFL平均厚度59 μm，平均杯盤比0.81，垂直杯盤比0.70；左眼RNFL平均厚度85 μm，平均杯盤比0.81，垂直杯盤比0.75，RNFL對稱75%。中醫四診：雙眼視力下降、視物遮擋感，頭痛，眼脹，口唇干，急躁易怒，月經量多，色暗，嚴重失眠，小便頻，嚴重便秘，舌紅苔薄，脈弦澀。西醫診斷：雙眼繼發性視神經萎縮；中醫診斷：青盲（氣滯血瘀證）。

中醫治療：以除風益損，行氣活血化瘀為治則。（1）方用除風益損湯加味：藁本 10 g、防風 10 g、前胡 10 g、生地黃 15 g、當歸 10 g、川芎 10 g、白芍 8 g、酸棗仁15 g、夜交藤10 g、柴胡10 g、牡丹皮10 g、茜草炭 15 g、蔓荊子 15 g、桃仁 10 g，水煎 300 ml，分早晚2次服用；（2）針用安迪針灸針:0.25 cm×25 cm及0.25 cm×40 cm兩種，治療選穴：選取太陽、四神聰、百會、竅明、魚腰、攢竹、風池、大椎、球后、承泣（與球后穴交替應用），睛明、角孫、合谷、內關、足三里、光明、三陰交、行間、太沖（與行間穴交替應用）等穴，平補平瀉，留針 40 min，每日一次；（3）中成藥：黃芪注射液20 ml，靜脈滴注，每日一次；苦碟子注射液8 ml，雙眼中藥離子導入，每日一次。

西醫治療：鼠神經生長因子15,000 U肌肉注射，每日一次。

2018年1月5日檢查，患者自覺視物力改善，便秘明顯改善，仍失眠，視力：右眼0.6＋2，左眼0.5。中藥湯劑在原方基礎上加煅龍骨15 g、煅牡蠣15 g以增重鎮安神之功。2018年1月10日檢查，患者自述眼脹，眠差，視力：右眼0.6+3，左眼0.6。在原方基礎上加柏子仁10 g補肝血以養心安神；針刺穴位加合谷穴以減輕眼脹不適癥狀；薄芝糖肽注射液10 ml，靜脈滴注，每日一次，以調節植物神經功能紊亂。2018年01月19日檢查視力：右眼1.0，左眼1.0，患者自述雙眼視物漸清，視物遮擋感明顯減輕,眼脹癥狀好轉,睡眠較前改善,大小便正常；復查視野（圖1B）：右眼 VFI 51%，MD-17.94 dB，PSD 14.82 dB；左眼 VFI 50%，MD-18.18 dB，PSD 13.88 dB。 視盤 OCT：右眼 RNFL平均厚度 76 μm，平均杯盤比0.81，垂直杯盤比0.74；左眼RNFL平均厚度83 μm，平均杯盤比 0.84，垂直杯盤比 0.77，RNFL對稱80%。3個月后入院進行鞏固治療，視野仍有改善。后期復診，視野進一步改善（圖1C、1D）。

圖1 患者馬某某治療前后視野變化圖。1A 入院時（2017-12-26）；1B 出院 時 （2018-01-19）；1C出院5個月隨訪 （2018-6-22）；1D 出院 6個月隨訪（2018-7-24）

2 討論

視神經萎縮是視神經發生退行性病變致使視乳頭顏色變淡或蒼白的病癥，是臨床上常見的致盲原因之一，病因復雜，病程纏綿，屬難治性眼病。觀察不同病因視神經萎縮治療的臨床療效[1]，視力好轉率：缺血性61.1%，遺傳性58.97%，炎癥57.58%，外傷50.0%，不明原因45.45%，占位性病變36.84%，青光眼18.52%。視野好轉率：炎癥72.41%，外傷70.0%，缺血性64.7%，占位性病變60.0%，不明原因45.16%，青光眼36.0%，遺傳性17.65%。視神經萎縮可歸屬為中醫的“青盲”，中醫的病因病機可歸納為：（1）肝氣不舒，經絡瘀滯；（2）肝腎兩虧，精虛血少；（3）久病過勞或失血過多，氣血不足；（4）頭部外傷，目系受損，或腦部腫瘤壓迫目系，脈絡瘀阻。臨床上視神經萎縮的治療主要有針對病因治療及藥物治療。

本患者系因顱內動脈瘤夾閉術后，引起雙眼視力明顯下降，視物遮擋感，視野象限性缺失，視神經損傷，曾用神經營養劑治療，但視力、視野仍進行性下降。對于本病的治療方法，蔣暉等[2]研究表明針刺治療視神經萎縮可明顯改善患者視力、視野等，同時能改善視神經的傳導，提高視網膜的功能。針刺治療，能調和陰陽，疏通經絡，益精明目，促進藥物發揮作用，改善眼底的血壓循環和營養，有助于提高視神經萎縮患者的視力[3]。針刺可增強組織代謝，活躍微循環，改善視神經的缺血狀態和缺氧狀態，改善視網膜的血流灌注，從而使未發生嚴重病變的感光組織發生可逆性改變。有利于視神經細胞功能的恢復，視力提高，視野擴大[4]。

孫河教授在治療視神經萎縮疾病方面經驗豐富，療效顯著。中藥湯劑以除風益損湯為主方加減，除風益損湯功能養血祛風，活血通絡，主目為物傷，及血虛頭痛。《證治準繩·雜病·七竅門》中謂：“玄府幽邃之源郁遏，不得發此靈明耳。其因有二：一曰神失，二曰膽澀。須詢其為病之始。若傷于七情則傷于神，若傷于精血則損于膽。”該患者顱內動脈瘤夾閉術后，術前視力佳，術后視力下降、視物遮擋感致情志抑郁，肝氣不舒，經絡郁滯，導致脈絡瘀阻神光不得發越，故視物昏朦，視野縮窄。除風益損湯中生地黃清熱涼血，養陰生津，藁本、前胡、防風祛風通絡止痛，當歸、白芍養血補血，柔肝緩急，牡丹皮清熱涼血，活血散瘀，川芎祛風通絡，活血止痛，桃仁活血祛瘀，潤腸通便，諸藥共用，共奏養血祛風，活血通絡明目之功。加用針刺球后、風池、百會、竅明[5]等穴,視力明顯提高，視野也明顯改善。有關針刺治療視神經萎縮的研究提示：通過針刺風池、百會、球后會對紋狀旁區產生即時影響，增強視覺中樞生物電活動，長期治療可改善視神經傳導功能，促進視神經再修復，起到增加視力提高視功能的作用[6]。該患者經單純神經營養劑治療無效后，特來我院眼科尋求中西醫結合治療，效果顯著，隨訪半年，患者視力穩定，全身整體狀況良好。