余真教授治療慢性蕁麻疹經驗

徐新宇，何松，王睿淏，李明明，蔣壯，李鳳

(安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038)

慢性蕁麻疹可歸屬于“癮疹”的范疇[1]，是一種以皮膚作癢，時起風團疙瘩，時隱時現，發無定處，消退之后不留痕跡為典型表現的皮膚病，病程多在6周以上。因其瘙癢難耐，嚴重影響日常工作及夜間睡眠等，給患者帶來巨大痛苦，因此受到越來越多臨床工作者的關注[2-3]。余真是安徽中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，教授，安徽省名中醫，臨證五十余載，在慢性蕁麻疹的論治上具有較為豐富的經驗，尤其主張急、慢性蕁麻疹均以實證居多，病后期可有氣血虧虛之表現，再據證補益。筆者有幸侍診左右，學習余師辨治慢性蕁麻疹經驗一二，特總結歸納如下，敬悉指正。

1 風邪分內外，治在肝肺

1.1 宣肺散寒、祛風止癢

此法適用于風寒之邪侵襲肺衛所致蕁麻疹。余真教授認為,皮毛為肺所主，既是溝通內外之媒介，亦是防御外邪之屏障。如《諸病源候論》[4]所言：“邪氣客于皮膚，復逢風寒相折，則起風瘙隱疹。”若氣候寒冷或驟然轉涼，風寒之邪侵襲肺衛，則易致肺氣壅遏不宣，發為蕁麻疹。可見風團顏色淡紅，瘙癢感遇冷加劇，得暖則有所緩解，常伴有惡寒、惡風表現，口不渴，舌淡苔白，脈浮緊。余師常用荊防敗毒散加減，散外感之風寒，解衛氣之壅遏，麻黃、白鮮皮、杏仁和蟬蛻之屬，亦適證加入。

1.2 辛涼透表、疏風止癢

此法用于風熱之邪侵襲肺衛所引起的蕁麻疹。風熱之邪損傷肺之衛氣，風性善行則癢疹發無定處，且肺喜潤惡燥，熱邪蘊結肺部，損傷肺陰，煽動血熱，即呈現出內外皆熱的表現，故常見風團顏色紅赤，觸之灼熱，瘙癢之感遇熱加劇，得寒可緩解，并伴有心煩、咽干和口渴的陰虛表現，且見惡風，舌紅苔黃，脈浮數。余真教授主張以辛涼藥外達肺之蘊熱，內涼血熱，并適量滋養肺陰，共同起到止癢效果。清熱者，多以銀翹散合生地黃、黃芩、牡丹皮、新疆紫草等，疏風止癢者則多用消風散，并適量配伍麥冬、玉竹、百合等，清熱與滋陰同用，以助熱邪所耗之肺津。

1.3 平肝熄風、疏解肝郁

此法主治肝風內動型蕁麻疹。余真教授認為風有內外之分，外風為外界之風邪，因肺為華蓋，故常以侵襲肺衛為先，呈現出以上所言風寒、風熱證。而《素問·至真要大論》所講“諸風掉眩，皆屬于肝”，此“風”即為內風，可由外風煽動而成，當內外兼治，也可因素體肝腎陰虛而陽熱亢盛而成，此時肝陽上亢而引動肝風，氣不得疏泄，則臟腑功能失和，氣機阻遏肌膚，故見壅而成疹。此證常見風團顏色偏紅，瘙癢感得熱則劇，遇冷稍減，且伴有眩暈、耳鳴、頭痛及腰膝酸軟的肝腎虧虛表現，舌紅苔薄黃，脈弦細數。治當平肝、疏肝和養肝同用，余師常以逍遙散合六味地黃丸加減，并酌配鉤藤、珍珠母、牡蠣等平熄肝陽藥，陽亢明顯者則天麻鉤藤飲整方加入。

2 火邪生瘀熱，主治在肝

2.1 清肝降火、涼血泄熱

此法用治肝火上炎型蕁麻疹。《素問·診要經終論》有言：“正月二月，天氣始方，地氣始發，人氣在肝。”故春日人容易暴躁動怒，怒則傷肝，形氣決絕。余真教授認為喜怒之人，其肝氣常升，火由之生，而呈肝火上炎之象，尤其木者生火，肝木旺盛則心火相煽而生，心肝之火上灼肺津，下傷腎陰，則三焦熱盛，血熱妄行。見風團紅赤，瘙癢劇烈，且遇熱更劇，并伴有目赤、口干和胸脅疼痛表現，舌紅苔黃，脈數。熱毒嚴重者甚至可見神昏、積粉苔表現。因此余師主張以清泄心肝之火、涼三焦血熱、滋肺腎之陰為要。常以丹梔逍遙散合犀角地黃湯及黃連解毒湯，并適當配伍枇杷葉、生地黃、石膏、黃柏及石斛等，滋陰藥中配伍涼藥入陰，可助陰液之化生。

2.2 酌施活血化瘀法

余真教授認為瘀血之成因較多，可因三焦熱盛，津液耗傷，血中熱邪煎灼陰血，血煉而成瘀；或以上所言風熱襲肺，亦可煽動血熱；肺氣壅遏者，肝失疏泄者，可使氣滯而血瘀；肝火煽動心火者，因心主血脈，可影響脈道之通利，血滯為瘀。因此余師將血瘀看作是病情發展的兼證，在據其主證施藥治療的前提下，常以桃仁、紅花、當歸、川芎、牛膝、蒲黃等化瘀之品，行氣活血兼備，以求瘀血得清，兼證得治。

3 濕熱生痰，治在脾胃

3.1 清利濕熱、以解膚遏

此為濕熱型蕁麻疹的治療大法。《幼幼集成》[5]認為“癮疹多屬于脾”，即蕁麻疹的產生與脾關系密切，治療亦當從脾入手。余真教授認為濕熱證的形成與氣候及飲食密切相關。而對于外感濕熱一證，因脾屬土，對應長夏季節，長夏雨水較多且氣候炎熱，因此常有濕熱之蘊結。濕熱蘊結者，可侵襲肌表、熏蒸皮膚，導致蕁麻疹的形成。常見風團稍紅，瘙癢感遇熱加劇，伴有發熱、身熱不揚、頭痛昏蒙且重、口苦及胸痞表現，舌紅苔黃膩，脈濡數。余師主以三仁湯化裁，清利外感之濕熱，寬胸消痞，以解肌膚壅遏之邪；飲食所致濕熱多為內生，因現代人飲食不節，過食肥甘炙煿之品而傷脾胃，脾胃傷則水濕不運而聚集，食積不化則生熱，導致濕熱壅盛。僅為脾胃濕熱者，除風團表現外，可見大便溏瀉、小便黃、厭食油膩等癥狀，以平胃散合茵陳蒿湯清利濕熱，厭食者加麥芽、山楂、萊菔子等開胃消食，小便黃者則酌取八正散之意。

3.2 燥濕化痰、平熄風動

朱丹溪言百病多由痰作祟，對于蕁麻疹一病，痰可阻礙血行而成血瘀證，亦可阻礙氣機而引動內風，因此除痰為濕熱證中不可忽略的一法[6]。余真教授認為此痰有兩個來源，一者濕與熱結，則火熱之邪燒灼津液，煉津為痰；一者濕熱傷脾，脾虛不運而聚濕生痰。來源不同，但治療皆當從脾入手，后者燥濕化痰為主，方用二陳湯，前者有熱，可加竹茹、枳實而成溫膽湯，或用清氣化痰丸。若痰已致血瘀，當配伍化瘀藥；若痰者引動內風，則當配伍天麻鉤藤飲平熄內風。據證施治，對證治療。

4 邪氣合至者，當據證用藥

余真教授認為，慢性蕁麻疹雖然有風、火、濕、痰和瘀等不同因素，但諸個病因可相兼治病，如風與熱同襲肺衛，外風煽動內風而化火，則風、火和熱三邪為病；火熱之邪損傷臟腑氣機，或煉津生痰，或灼血為瘀，則見火、熱、痰和瘀為病；濕熱之邪同遏肌膚，熱邪可煉濕為痰，或損傷脾胃，水液不運而生痰，又見濕、熱和痰為病。因此，在合并之癥的治療上，余師主張據證用藥，各個擊破，且當考慮疾病轉歸方向及其可能產生的病理損害，從而對疾病起到“既病防變”和根治的療效。

5 保證睡眠，調節情志飲食

余真教授認為，慢性蕁麻疹所產生的癢感或劇烈，或綿延，總會因不適感而影響患者夜間的睡眠，因此針對蕁麻疹的綜合治療，常配合安神補腦液保證睡眠，或在方藥中加入酸棗仁、遠志及夜交藤等安神藥物。睡眠充備則精氣旺盛，更有助于患者恢復，并很大程度上減輕了不適感。此外，情志及飲食是蕁麻疹產生的重要因素[7]。情志不調而大怒傷肝，則肝火上炎，血熱而疹出；或憂思傷脾，脾不化濕而生痰，痰凝氣阻，引動內風而癢疹起；飲食不節，過食肥甘厚味，則脾胃濕熱蘊結，可生痰，可壅遏，均是蕁麻疹產生的病理因素。因此在用藥期間，余師囑患者保持心情舒暢，適宜運動或配合音樂療法，多飲溫水以加速代謝等，對于血熱、濕熱而出疹者，因其癢感遇熱則劇，故根據環境溫度及自身狀況進行適宜的調節方案；飲食上需要遠離暴飲暴食，清淡而不油膩，對于火邪偏盛者，若灼傷陰津而見大便秘結者，又當酌配潤腸通便之藥物。

6 病后補氣血，病前重預防

余真教授認為,慢性蕁麻疹以實證居多，人體與實邪相抗爭，氣血便在一定程度上有所虧耗，因此在疾病的發展過程中，尤其是中后期實邪逐漸由盛轉衰之時，更需要施以補養氣血的藥物，增強正氣以祛邪，大補元氣而促進恢復。常據證配伍少量黃芪、當歸、熟地黃和白芍等。有時加用玉竹、麥冬等生津之品，生津以養血。此外，余師善用烏梅和牡蠣二藥，烏梅味酸，富含維生素C，牡蠣為貝殼類藥物，富含鈣質，而研究表明維生素C和鈣片對蕁麻疹的治療具有很大的作用，西醫也多用二者聯合左西替利嗪、賽庚啶及氯雷他定等。臨證之時，以此兩味藥作為輔助治療，常收獲良效。

上工治未病，注重未病先防。前言蕁麻疹的發生與情志、飲食關系密切，其實可歸屬于季節的變化之中[8]。春季升發，肝木喜調達，可適當增加室外活動，但要避免感受風邪；夏季多雨水，濕邪較重，且天氣炎熱，心火易亢，須清淡飲食，防止濕熱之邪內生；秋日寒涼干燥，除燥邪傷及津液外，要避免寒涼侵襲；冬日氣溫較低，寒邪更易侵襲致病，要注重避寒就暖。順應四時之氣，調節起居、飲食及情志，為上工之法。另有部分患者因接觸花粉、酒或者蟲咬后發生蕁麻疹，亦需注意避免。

7 驗案舉隅

7.1 驗案1

俞某某，男，70歲，2018年2月10日初診。自述患蕁麻疹已10年余，每到一二月份則發，且病情遷延，影響夜間睡眠，平日服用氯雷他定緩解，現為求中醫治療，特來就診。望其皮膚風團不明顯，且顏色較淡，界限不清晰，集中于下腰部，其舌質淡紅，苔薄白，脈浮緊，診斷為風寒型蕁麻疹。擬宣肺散寒、祛風止癢法治療。藥用荊芥15 g，防風15 g，路路通30 g，徐長卿15 g，白鮮皮30 g，蟬蛻10 g，烏梅15 g，炒僵蠶15 g，苦參15 g，炒牛蒡子15 g，黃芪15 g，當歸10 g，酒烏梢蛇10 g，牡蠣30 g，薄荷10 g，炒蒺藜15 g，炒蒼耳子15 g和地龍15 g。7劑，水煎服,每日1劑，早晚各1次。并囑其睡前服用氯雷他定，飲食清淡，多飲溫水。

2月17日二診，自述癥狀有所緩解，但有時自覺患處癢感，影響睡眠，故去路路通、炒蒺藜和炒蒼耳子，加酸棗仁15 g，茯神木10 g，再進7劑。囑其放松心情，轉移注意力，鼓勵天暖時外出。

2月24日三診，自述癥狀基本消失，夜間睡眠尚佳。為求進一步鞏固，加之保證睡眠，故以二診方再進3劑，開安神補腦液2盒。囑其3劑中藥服用結束后，于每晚睡前服用1支安神補腦液。若癥狀改善，可不就診。

按語：本案患者為風寒型蕁麻疹，治療上以宣肺散寒、祛風止癢為主，方中荊芥、防風祛風解表散寒；蟬蛻、炒蒺藜、炒蒼耳子可祛風止癢；因寒濕之邪常相兼而至，故以白鮮皮、苦參、徐長卿祛風除濕；又患者年老且病程日久，必然存在瘀血阻絡，故又加炒僵蠶、路路通、酒烏梢蛇、地龍祛風通絡；薄荷味辛，借以宣發肺氣，解寒濕之困遏；配伍烏梅合牡蠣適量，加強治療效果。待其二診時，因病程日久，恐有心理作用影響睡眠，加上老年人睡眠質量不佳，故減少祛風藥，加用酸棗仁、茯神及夜交藤等安神藥物。三診之時，患者瘙癢感基本消失，又以原方再進3劑，因其當時癥狀主要為改善睡眠，因此開安神補腦液2盒，睡前服用1支，加強睡眠，后患者未就診。余師診治此病，辨證與辨病結合，了解疾病之衍變，經驗豐富，效果顯著。

7.2 驗案2

李某某，男，39歲，2017年7月10日初診，自述2個月前不明原因出現手背皮膚瘙癢，抓癢之后出現大小不等的疙瘩，并迅速彌漫至手臂、臉部，瘙癢難耐，于當地診斷為蕁麻疹，開氯雷他定口服，有所緩解，但后期常有反復，存在隱隱的瘙癢不適，服氯雷他定不能緩解，為尋求中醫治療，特來就診。患者手臂風團色紅，且捫之灼熱，面色較紅。進一步問診得知患者自控能力差，脾氣暴躁，自4月份天氣轉暖后更容易發怒，晨起口苦，胸脅有時灼痛，小便黃，經常性便秘。望其舌質紫紅，苔薄黃，其脈弦細數。診斷為肝火上炎型蕁麻疹。擬以清肝降火、涼血泄熱法治療。藥用青皮10 g，柴胡10 g，生地黃15 g，黃芩15 g，石膏15 g，梔子10 g，牡丹皮15 g，烏梅15 g，炒僵蠶15 g，水牛角6 g，白芍15 g，甘草8 g，路路通30 g，白鮮皮20 g，炒牛蒡子15 g，新疆紫草15 g和牡蠣30 g。7劑，采用免煎顆粒劑，以水沖服，每日1劑，早晚各1次。囑其氯雷他定與中藥同服，少食辛辣、海鮮，多飲水，保持房屋通風涼爽。

7月17日二診，自述風團褪去，瘙癢感消失，但大便仍干，努掙出血，故以原方去路路通、白鮮皮，加炒牛蒡子至20 g，加大黃6 g，再進7劑，服藥方法如上。

7月24日三診，患者便秘癥狀有所改善，瘙癢感未再出現，故以原方去水牛角、大黃，加黃芪10 g，熟地黃10 g，火麻仁15 g，枳殼10 g，再進7劑，服藥如上。囑其保持心情舒暢，多飲涼開水。若無異樣，可不就診。

按語：本案患者發病于春季，肝木當注意調達，但其脾氣素暴躁，怒而肝火旺盛，故發為肝火上炎型蕁麻疹，治療上以清肝降火、涼血泄熱為主。方中生地黃、白芍、牡丹皮及水牛角為取犀角地黃湯之意，清肝火、涼血熱、散瘀結；又晨起口苦為肝胃不和，故加石膏清胃熱，以青皮、柴胡疏肝利膽；牡丹皮合梔子又有丹梔逍遙散之意，可疏肝解郁清熱；新疆紫草、白鮮皮共用以加強清熱解毒之功；炒僵蠶、路路通等又可解瘀血之阻遏。待其二診時，自述大便秘結，故以大黃速下其便，以求腑氣通而熱氣泄，牛蒡子可潤腸通便兼清熱。三診時，患者癥狀基本消失，但考慮火熱之邪存留太久，恐氣血虧虛，故加黃芪補氣，當歸、火麻仁及枳殼又有潤腸丸之意，如此以氣血同補。

8 結語

余真教授主張從風、火、痰、濕、瘀論治慢性蕁麻疹，并與臟腑相結合，通過調節臟腑失衡的狀態，對病理因素進行清除。同時，注重調節睡眠、飲食及情志，根據患者自身狀況及氣候條件，制定適宜的防治原則，考慮疾病發展后期耗傷氣血津液，而適當施以補益之法。因人制宜，據證施治，理法及思路清晰，值得我輩學習借鑒。