錢先教授治療強直性脊柱炎經驗淺析

劉曉煒，錢先

(南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029)

強直性脊柱炎(AnkylosingSpondylitis，AS)是一種慢性的炎癥性疾病，主要表現為包括骶髂關節在內的中軸關節、下肢大關節和指(趾)炎等，其病理表現主要為肌腱端病。此外還會有關節外損害如急性前葡萄膜炎、腸道表現及銀屑病樣皮膚損害等[1]。疾病早期主要表現為腰背或骶髂部的晨僵，疼痛，活動后減輕，后期出現脊柱強直、畸形，導致功能障礙，甚則致殘。根據本病的臨床表現，結合中醫學傳統理論，本病當屬“大僂”“骨痹”“竹節風”[2]范疇。西醫治療主要以非甾體抗炎藥、抗風濕藥、糖皮質激素和生物制劑等為主[3]，疾病晚期以手術糾正脊柱畸形等對癥治療為主[4]。錢先教授作為江蘇省中醫院的名老中醫，臨床工作近40年，對強直性脊柱炎的中醫治療頗有建樹，現將錢先教授的經驗介紹如下。

1 病因病機

“大僂”病名首見于《黃帝內經·素問》“生氣通天論篇”曰：陽氣者，精則養神……乃生大僂”[5]?！吨T病源候論》“腰痛候”言：“腎主腰腳……仰息”?！蹲C治準繩》曰:“論腰胯痛”曰：“若因傷于寒濕……腰胯疼痛?！薄稏|醫寶鑒》提出：“中濕背傴僂……督脈虛也。”《類證治裁》載：“久痹……經絡”。

錢先教授根據古今名家對強直性脊柱炎的論述，結合自己多年臨床經驗，認為“大僂”屬本虛標實之證，其病位在腎與脊柱，與肝和脾胃等密切相關，本虛為稟賦不足，腎虛督空，標實為風、寒、濕、熱、痰、瘀痹阻經絡。腎為先天之本，內藏元陰元陽，腎主骨生髓充于脊，腎旺則骨健脊強不易受邪，腎氣虧虛，故元陽虛少，筋脈失養，而發本病。督脈循行于人體后背正中，與脊柱關系密切，總督一身之陽，為陽脈之海，督脈空虛則邪氣來犯。腎虛督空，則骨髓無以化生，腎水無以滋養肝木，則血無藏，筋失養，筋骨俱虛。風者百病之長，易夾雜寒邪、濕邪，或寒濕之邪侵犯機體，痹阻經絡，氣血不行，不通則痛。寒主收引，凝滯，濕邪重著、黏膩，故患者出現腰背的僵硬、疼痛，濕為陰邪，其性趨下，有時出現下肢大關節疼痛、或足跟痛等癥狀。寒濕之邪，日久不袪，邪郁化熱；氣血運行不暢，脈絡瘀滯，瘀血從生，煉而生痰，致病勢纏綿、日久不愈。肝失疏泄，氣機升降失調，氣血紊亂，致經絡不通則痛；肝藏血，體陰而用陽，肝血不足無以濡養筋脈，漸至筋骨拘急、彎曲變形，形成“大僂”之疾。腎者先天之本，脾胃為后天之本，脾胃失運化，精血化生無源，先后天無以互資，故腎虛督空更甚，大僂之疾愈發嚴重。

2 辨證論治

錢先教授根據前人經驗及自己臨證體會，認為“大僂”應分期而治，以病為綱，病證結合，辨證論治。早期邪初入絡，病邪輕淺，應注重祛風除濕，散寒通絡；疾病中期病邪深入，應根據患者不同兼證，選用不同治法，注重辨證論治；后期疾病纏綿不愈，痰瘀又生，且耗傷正氣，治療應注重補腎強督，化痰袪瘀。但錢先教授以為“大僂”的基本病機為本虛標實之證，故各個階段，都應注重補腎強骨,并臨床上主張分期論治。

2.1 疾病初期

強直性脊柱炎的早期多屬風寒濕痹證，此期多數患者邪初入絡，病邪輕淺?；颊呋蚓犹幁h境潮濕，或冒雨涉水，或夜臥貪涼，或汗出入水等，風寒濕等外感六淫邪氣侵襲人體，留于經絡關節，氣血運行受阻，出現腰背部、下肢大關節晨僵、疼痛，惡風怕冷，受寒加重，得溫痛減，舌淡紅苔薄白，脈多浮弦或濡。治宜祛風除濕、散寒通絡。四診合參，根據邪氣的偏盛，方選防風湯、薏仁湯、烏頭湯等加減。多選用祛風除濕通絡藥，如羌活、防風、獨活等。羌活在《本草備要》載：“瀉肝氣……頭旋目亦。”其性溫，味辛苦，功擅解表散寒、祛風除濕、止痛。陳智煌等研究也證明了羌活具有鎮痛抗炎的作用[6]。防風，《本草綱目》載：“三十……除風去濕仙藥?！逼湫晕?，味辛甘，祛風解表、勝濕止痛、止痙，有“風藥中之潤劑，祛風通用藥”之稱。辛國等查閱20年文獻資料總結了防風的解表鎮痛抗炎作用[7]。獨活，《湯液本草》載：“獨活，治足少陰……治”。其性微溫，味辛苦，功能祛風除濕、痛痹止痛、解表。與羌活配伍，可解一身盡痛，上下疏通督脈以止痛。范莉等研究也證明了獨活具有抗炎鎮痛作用[8]。錢先教授主張在這些溫燥藥中加用少量的當歸、生地黃，以防溫燥藥太過，耗氣傷陰。

2.2 疾病中期

強直性脊柱炎中期多屬病邪深入經絡、筋骨，氣血壅滯，故出現長時間晨僵，腰脊、關節疼痛難忍，炎性指標ESR、CRP明顯升高，且很多患者出現眼部、腸道的兼夾證?；颊叨啾憩F為腰背部的晨僵疼痛，不能轉側，下肢大關節的紅腫熱痛，舌紅苔黃膩，脈弦滑。辨證多屬濕熱內蘊，治宜清熱利濕、通絡止痛，方選四妙丸等加減。錢先教授以為“大僂”的發病本為腎虛督空，病位在腎與督脈，并與肝、脾胃密切相關。當患者出現腰痛時作，情緒激動時尤甚，同時兼見脅肋部脹痛不舒，舌淡紅，脈弦細等臨床表現時，錢先教授主張在用藥時加用柴胡、郁金、當歸等，注重理肝氣、養肝血?！熬靡晜?，這類患者多表現為眼部受累，出現“急性葡萄膜炎”。王北等[9]也強調了肝在強直性脊柱炎發病中的作用。錢先教授還主張治療時要兼顧脾胃，當患者出現腰酸乏力，晨僵疼痛難忍，胃脘脹滿，納食欠佳，舌紅苔薄黃，脈弦滑，雙關、尺無力等表現時，錢教授在用藥時多加茯苓、白術、陳皮等。特別是一些患者長時間服用非甾體類抗炎藥出現胃部不適等副反應時，要考慮到固護脾胃。AS的關節外表現常有炎癥性腸病[1]，曹芳等[10]也論述了中醫健脾法對AS的治療作用。

2.3 疾病后期

強直性脊柱炎后期疾病纏綿不愈，耗傷正氣，肝腎虧虛，無以濡養筋骨關節，邪留不去，日久痰瘀膠結而生?；颊叱１憩F為腰酸乏力，脊背或骶髂關節僵硬不適，活動受限，轉側不能，甚則出現脊背凸起變形，多為固定部位刺痛，舌暗紅有瘀點瘀斑，脈滑澀。錢先教授主張此期患者的治療要更加注重補肝腎，強督脈。選藥多選具有補腎作用的藥物，如狗脊、桑寄生、杜仲等，張建英[11]研究也說明了補腎中藥治療該病療效可靠，副作用小。在此基礎上錢教授多配伍丹參、赤芍、牛膝、白芥子等藥物活血化瘀、祛痰通絡。朱良春教授也認為白芥子可逐寒痰水飲、止痹痛[12]。疾病發展到后期，痰瘀膠結，若單用祛風散寒、除濕通絡的植物藥恐難達病所，效果不佳，錢教授好用烏梢蛇、土鱉蟲等蟲類活血通絡，搜風剔骨。程鵬等[13]也論述了蟲類藥在治療強直性脊柱炎的作用。

3 典型醫案

患者徐某某，男，28歲，2018年11月24日初診。主訴：腰背僵痛2年余。患者2年前無明顯誘因出現腰背部僵硬疼痛，夜間痛甚，晨起活動后減輕，晨僵約30 min，至南京鼓樓醫院就診，查HLA-B27(+)，診斷為“強直性脊柱炎”(具體就診資料未見)。間斷服用塞來昔布200 mg，每日1次;白芍總苷膠囊1粒，每日3次，控制尚可,但1周前疼痛加重?；颊咴V晨起腰背部僵硬疼痛，活動后稍減輕，平素惡寒怕冷，手足不溫，時感腰酸腿軟，食寐尚可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈弦，雙尺脈弱。查體見：雙側骶髂關節壓痛，雙側4字實驗(+)。輔助檢查：ESR:32 mm/h，HLA-B27(+)，CRP：6.24 mg/L，RF、ASO均正常。骶髂關節CT示：雙側骶髂關節炎II級改變。診斷：西醫：強直性脊柱炎，中醫：大僂(腎虛督寒證)。治法：散寒溫腎壯督。處方：羌活10 g,防風10 g,麻黃6 g,桂枝10 g,狗脊10 g,川續斷10 g,熟地黃10 g,當歸10 g,土鱉蟲10 g,紅花10 g,白芥子6 g,制川烏10 g,細辛3 g和甘草6 g，7劑。二診：患者惡寒怕冷，腰部僵痛較前減輕，腰膝酸軟較前改善不明顯，舌淡紅，苔薄白，雙尺脈弱。原方去麻黃、桂枝、羌活、防風，加桑寄生10 g,牛膝10 g，7劑。繼觀。治療2周后，患者訴癥狀較前明顯好轉，無明顯腰背僵硬痛，腰膝酸軟較前好轉，精神愉悅。

4 體會

4.1 補腎強督貫穿疾病始終

錢先教授認為大僂為本虛標實之證，本虛為稟賦不足，腎虛督空，標實為風、寒、濕、熱、痰、瘀之邪痹阻經絡，正虛邪侵，內外合邪而發本病?！按髢E”的病程較長，病情復雜，錢教授主張把握疾病本質，大法不變，隨證加減。故在疾病的各個時期都主張補腎強督為治療基本原則，靈活加減運用。

4.2 整體觀念，注重兼夾之證的治療

在AS的發病中，最常見的關節外表現是與脾胃相關的炎癥性腸病和與肝相關的葡萄膜炎。錢先教授主張在疾病治療過程中，注重強直性脊柱炎關節外的癥狀的治療，結合兼證，靈活辨證。強調“大僂”與肝和脾胃的關系。

4.3 靈活運用蟲類藥

隨著疾病的發展，正氣愈虛，邪氣愈勝，日久痰瘀互生，膠著于經絡、筋骨和關節。此時唯有土鱉蟲、烏梢蛇等蟲類藥可搜骨剔風、通經活絡。

除此之外，錢先教授還重視改善生活方式以及針灸[14-15]、理療[16]和功能鍛煉[17]等對強直性脊柱炎的治療作用，強調對患者進行心理疏導，為患者詳細講解強直性脊柱炎的發病原因、發病機制及誘發因素，治療方案與注意事項，增加患者治療的依從性。健康宣教患者戒煙戒酒，形成健康的生活方式，囑患者有條件者可做八段錦[18]、游泳[19]等運動?？梢姀娭毙约怪椎闹嗅t治療要注重整體觀念，以病為綱，病證結合，因人因時因地制宜，辨證論治，對癥用藥。