冠心病PCI、CABG術(shù)后伴焦慮抑郁的中醫(yī)治療研究進(jìn)展

陳會(huì)君，張碩

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 (Coronary heart disease,CHD) 是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死引發(fā)的心臟病，屬于缺血性心肌病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2016年研究報(bào)告[2]，CHD已成為全球人類(lèi)死亡的首要原因。我國(guó)CHD人數(shù)已高達(dá)1 100萬(wàn)人，且死亡率正在逐年攀升。目前血運(yùn)重建術(shù)[3]是除藥物治療外比較有效的冠心病治療方法,主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronaryintervention,PCI) 和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) (Coronary artery bypass grafting,CABG)。近年來(lái)，CHD血運(yùn)重建術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床中，經(jīng)皮冠脈血運(yùn)重建及外科血運(yùn)重建可延長(zhǎng)藥物治療后仍存在臨床高死亡風(fēng)險(xiǎn)患者的生存時(shí)間，改善藥物治療后仍不能滿(mǎn)足基本生活質(zhì)量要求的患者的癥狀，對(duì)改善缺血性冠心病的癥狀和體征具有重要價(jià)值[4]。然而，血運(yùn)重建術(shù)本身就是復(fù)雜的心理、生理過(guò)程，很多患者會(huì)對(duì)其產(chǎn)生心理障礙，因此對(duì)于患者術(shù)后可能產(chǎn)生的多種并發(fā)癥及術(shù)后需長(zhǎng)期堅(jiān)持服用多種藥物帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力等諸多問(wèn)題是不容忽視的[5]。由于大部分患者對(duì)PCI和CABG血運(yùn)重建術(shù)的相關(guān)問(wèn)題了解較少，使得病人在術(shù)后長(zhǎng)期處于緊張、焦慮、不安的情緒中，久而久之，對(duì)其預(yù)后和生活狀態(tài)都會(huì)產(chǎn)生不良影響。有研究表明[6]，心理壓力是一個(gè)獨(dú)立的冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素，慢性情緒壓力會(huì)增加突發(fā)冠心病和心血管預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)，急性情緒壓力更會(huì)在易受傷害的患者中觸發(fā)急性冠心病事件。研究顯示[7]， CABG患者的很多心理問(wèn)題是呈慢性或復(fù)發(fā)性，即使手術(shù)成功，他們的生活質(zhì)量和心理健康狀況也無(wú)法從根本得到改善。因此，在“雙心醫(yī)學(xué)”服務(wù)已逐漸成為臨床中重要的診療模式下[8]，防治CHD血運(yùn)重建術(shù)后伴焦慮、抑郁等負(fù)性心理問(wèn)題已變得尤為重要。中醫(yī)藥治療CHD血運(yùn)重建術(shù)后伴焦慮、抑郁的副作用小，安全性高，效果顯著。筆者從病因病機(jī)、證候治則及治療方法概述如下。

1 病因病機(jī)

冠心病屬“胸痹心痛”“真心痛”范疇，其主要病機(jī)為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、脾、腎三臟。焦慮、抑郁在歷代中醫(yī)經(jīng)典中暫無(wú)確切的命名，根據(jù)臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)可將其歸納為郁證、百合病、臟躁等。郁證是由于情志不舒、氣機(jī)郁結(jié)所致，病機(jī)為肝郁氣滯、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)，病位涉及心、肝、脾三臟。由此可見(jiàn)，“雙心疾病”病變部位主要發(fā)生于心、肝二臟，與脾腎關(guān)系密切，乃“本虛標(biāo)實(shí)”之證。《金匱要略》云：“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。”術(shù)后患者心脈血運(yùn)運(yùn)行通暢，胸悶、胸痛、汗出等“標(biāo)實(shí)”癥狀明顯緩解。但“心主神明，心主血脈，心不受邪”，血運(yùn)重建對(duì)心脈來(lái)說(shuō)是一種較大的器質(zhì)性創(chuàng)傷，術(shù)后進(jìn)一步耗傷氣血，繼而加重“本虛”的癥狀，影響心主神明與心主血脈的雙重生理功能。心為君主之官，具有主導(dǎo)全身生理活動(dòng)和全身心理、精神活動(dòng)的作用。心功能一旦受損，會(huì)影響五臟六腑功能相應(yīng)受損，導(dǎo)致情志活動(dòng)異常,此為心病致郁之根本。

此外，情志活動(dòng)不僅為心主神明的生理功能，與肝主疏泄的功能也密切相關(guān)。肝與心為母子關(guān)系，木火相生，肝有滋養(yǎng)、扶持心之作用，心有相濟(jì)、承受肝之作用。肝喜條達(dá)而惡抑郁，可調(diào)暢全身之氣機(jī)；肝失條達(dá)，則氣機(jī)不暢，日久或氣滯血瘀，致心脈痹阻；或氣郁化火，火旺耗氣津虧，致心氣不足、心血虧虛，進(jìn)而無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，心神失養(yǎng)，加重心之受累。

由此可見(jiàn)，胸痹和郁證發(fā)生發(fā)展是互為因素,互相促進(jìn)的。胸痹日久可誘發(fā)患者情緒失調(diào)，導(dǎo)致郁證的發(fā)生；郁證又可誘發(fā)胸痹或使其癥狀加重、預(yù)后不良。

2 證候特點(diǎn)

眾多研究表明[9-11],經(jīng)血運(yùn)重建治療后沒(méi)有改變冠心病本虛標(biāo)實(shí)的病因病機(jī)特點(diǎn)。李彬等[12]運(yùn)用專(zhuān)家調(diào)查 (Delphi) 法，對(duì)PCI術(shù)后與CABG 術(shù)后中醫(yī)證候要素及證候類(lèi)型特征比較，發(fā)現(xiàn)兩者術(shù)后中醫(yī)證候類(lèi)型均以氣虛血瘀多見(jiàn)；PCI術(shù)后患者主要證候要素為血瘀、氣虛、陰虛、痰濁、陽(yáng)虛、熱蘊(yùn)等；CABG術(shù)后則更多見(jiàn)虛證要素，與PCI術(shù)后相比尤以血虛、陽(yáng)虛更甚。焦慮、抑郁的基本病機(jī)為三焦氣機(jī)不利、臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)。研究顯示[13]，焦慮癥患者核心病機(jī)為肝郁，中醫(yī)證候以肝氣郁結(jié)、心陰 (血) 虛、膽郁痰擾、肝火熾盛4種證型為主。抑郁癥[14]患者的中醫(yī)證型以肝郁脾虛最常見(jiàn)，其次為肝腎陰虛、心脾兩虛等。病性均屬本虛標(biāo)實(shí), 虛實(shí)夾雜。因此，對(duì)冠心病血運(yùn)重建術(shù)后伴焦慮抑郁的疾病治療上，眾多醫(yī)家均以“補(bǔ)虛瀉實(shí)”為原則，根據(jù)患者體質(zhì)進(jìn)行辨證施治。

3 中醫(yī)藥治療

3.1 補(bǔ)虛

心脾腎虧虛是本病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素，臨床中常用養(yǎng)心健脾補(bǔ)腎等方法治療。陳穎等[15]將60例PCI術(shù)后焦慮抑郁患者在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上分為補(bǔ)腎寧心湯治療組和黛力新治療的對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)4周后補(bǔ)腎寧心湯與對(duì)照組相比在能明顯改善中醫(yī)癥狀、降低漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分(P<0.05)。認(rèn)為補(bǔ)腎寧心湯具有滋陰補(bǔ)腎,寧心安神之功,能有效改善PCI術(shù)后焦慮抑郁患者的臨床癥狀，緩解焦慮情緒，療效顯著。張清偉等[16]采用養(yǎng)心湯加味對(duì)86例PCI或CABG術(shù)后3個(gè)月合并焦慮的患者治療研究，發(fā)現(xiàn)3周后在基礎(chǔ)治療上加用養(yǎng)心湯加味方治療，治療組HAMA評(píng)分明顯低于治療前 (P<0.01),且較對(duì)照組治療后明顯降低。健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)分明顯升高,顯著高于治療前(P<0.01),且高于對(duì)照組治療后(P<0.05)。可見(jiàn)養(yǎng)心湯能益氣斂陰、補(bǔ)血養(yǎng)心,使得陰血充足,心神安寧，改善患者焦慮情緒且提高生活質(zhì)量。高建步等[17]對(duì)PCI術(shù)后合并焦慮抑郁的患者在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加服益心舒膠囊進(jìn)行治療,發(fā)現(xiàn)益心舒膠囊具有益氣養(yǎng)陰之功效。治療1個(gè)月后,治療組生活質(zhì)量評(píng)分與對(duì)照組相比有顯著差異(P<0.05),HAMA評(píng)分和抑郁量表(HRSD)評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。治療3個(gè)月后,治療組生活質(zhì)量、HAMA和HRSD評(píng)分與對(duì)照組相比有顯著差異(P<0.01)。可見(jiàn)益心舒膠囊能有效治療PCI術(shù)后伴發(fā)的焦慮抑郁情緒，提高生活質(zhì)量, 且安全性較高。白雪歌等[18]觀(guān)察CABG術(shù)后52例患者，在接受常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服甜夢(mèng)口服液，研究發(fā)現(xiàn), 用藥8周后治療組焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。認(rèn)為甜夢(mèng)口服液具有補(bǔ)腎健脾之功，能綜合調(diào)理神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)功能,顯著降低SAS、SDS評(píng)分，起到改善患者CABG術(shù)后焦慮、抑郁的作用,并對(duì)改善心臟功能起輔助作用。

3.2 瀉實(shí)

瘀血、痰濁、氣滯等病理因素是誘發(fā)本病的關(guān)鍵因素, 臨床常用活血化瘀、理氣化痰、疏肝解郁等方法治療。王敏等[19]運(yùn)用疏肝活血安神中藥膏方聯(lián)合雙心療法針對(duì)氣滯血瘀型PCI術(shù)后焦慮抑郁患者治療研究，發(fā)現(xiàn)治療6周后治療組患者臨床癥狀改善明顯, 總有效率(84.0%)高于對(duì)照組(58.0%),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后SAS、SDS評(píng)分兩組均有明顯降低(P<0.05),治療組降低優(yōu)于對(duì)照組, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。認(rèn)為疏肝活血安神膏方具有疏肝解郁、活血通絡(luò)、寧心安神之功，能明顯改善冠心病PCI術(shù)后雙心患者的臨床癥狀,降低SAS和SDS評(píng)分，有效緩解焦慮抑郁程度, 提高其生活質(zhì)量。吳麗君[20]將63例冠心病PCI術(shù)后焦慮抑郁患者分為化痰解郁方的治療組及黛力新治療的對(duì)照組, 發(fā)現(xiàn)化痰解郁方具有化痰解郁、行氣化瘀之功，不僅對(duì)心血管有保護(hù)作用，且對(duì)焦慮抑郁的癥狀改善明善，可顯著降低HAMA、HAMD評(píng)分，療效優(yōu)于黛力新, 未出現(xiàn)不良事件。佟士驊等[21]在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上運(yùn)用心可舒片對(duì)PCI術(shù)后合并焦慮的患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)治療1個(gè)月后,治療組和對(duì)照組HAMA評(píng)分均較治療前明顯減低(P<0.05),而兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ；治療3個(gè)月后, 治療組HAMA評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，心理、社會(huì)關(guān)系維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。認(rèn)為心可舒片具有活血化瘀,行氣止痛之功，能改善PCI術(shù)后合并焦慮患者的血液流變學(xué), 緩解焦慮癥狀, 提高患者的生活質(zhì)量。韋冬梅等[22]選取64例冠心病PCI術(shù)后痰瘀互結(jié)郁病患者，將其分為心脈舒方治療組和黛力新對(duì)照組進(jìn)行觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)8周后心脈舒方具有化痰活血解郁之功可使焦慮、抑郁量表積分降低, 24 h心率變異性(HRV)改善,治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明心脈舒方治療冠心病PCI術(shù)后痰瘀互結(jié)之焦慮抑郁有較好療效, 安全可靠。

3.3 補(bǔ)虛瀉實(shí)

CHD血運(yùn)重建術(shù)后合并焦慮抑郁的病機(jī)復(fù)雜多變，且虛實(shí)夾雜，治當(dāng)標(biāo)本兼顧，補(bǔ)虛瀉實(shí)。朱玉紅等[23]運(yùn)用解郁安神湯聯(lián)合西藥治療PCI術(shù)后合并焦慮抑郁的患者，發(fā)現(xiàn)在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服解郁安神湯，能夠改善中醫(yī)臨床癥狀，緩解焦慮抑郁情緒。高曉紅等[24]選取81例冠心病PCI術(shù)后伴肝郁脾虛型早期焦慮癥患者，將其分為舒肝解郁膠囊組、黛力新組、聯(lián)合用藥組三組治療。結(jié)果顯示，治療8周后中醫(yī)癥狀積分比較和焦慮積分比較總有效率為聯(lián)合用藥組>黛力新組>舒肝解郁膠囊組，表明舒肝解郁膠囊能以疏肝解郁、健脾安神之功有效緩解PCI術(shù)后肝郁脾虛型早期焦慮癥狀和臨床中醫(yī)癥狀，且與黛力新合用更可起到協(xié)同作用，療效顯著，安全性高。趙新軍等[25]選取80例PCI術(shù)后合并焦慮的患者，將其隨機(jī)分為常規(guī)冠心病二級(jí)預(yù)防藥物及心理疏導(dǎo)的對(duì)照組40例和在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合心靈丸的治療組40例。結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后治療組中醫(yī)證候療效的總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)；治療組HAMA評(píng)分較對(duì)照組明顯下降 (P<0.05)。且治療組治療前后組內(nèi)對(duì)比較有明顯下降 (P<0.05) 。認(rèn)為心靈丸具有活血化瘀、益氣通脈、寧心安神等功效,能改善冠心病PCI術(shù)后合并焦慮患者的情緒障礙，且有助于患者術(shù)后在心率、心肌耗氧量、西雅圖心絞痛量表、心功能恢復(fù)、中醫(yī)證候評(píng)分等方面的改善。方漢軍等[26]選取100例冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后冠心病患者，將其分為使用血栓通進(jìn)行治療的對(duì)照組和使用黃芪注射液聯(lián)合血栓通進(jìn)行治療的觀(guān)察組。結(jié)果顯示,觀(guān)察組肌酸激酶同工酶(CK-MB)、腦利鈉肽(BNP)、胱抑素C(CysC)、炎性指標(biāo)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6 (IL-6)水平及HAMA評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；而動(dòng)脈血氧分壓 (PaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、HAMA及 SF-36評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。認(rèn)為黃芪注射液聯(lián)合血栓通不僅可有效改善患者焦慮情緒，提高生活質(zhì)量，還可改善病人心、腎及肺功能, 降低炎性水平，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高。

4 非藥物治療

4.1 心臟康復(fù)

心臟康復(fù)[27]治療主要包括對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、生活方式、精神和心理上的綜合指導(dǎo)，其中以運(yùn)動(dòng)為核心的綜合康復(fù)逐漸成為心臟康復(fù)的焦點(diǎn)。研究顯示[28],心臟康復(fù)可降低PCI和CABG術(shù)后的死亡率，且能夠明顯改善心臟患者的焦慮和抑郁情緒，提高生活質(zhì)量。中醫(yī)心臟康復(fù)治療主要包括中國(guó)傳統(tǒng)功法(太極拳、八段錦等有氧運(yùn)動(dòng))及中藥療法等。張小朵等[29]運(yùn)用太極球聯(lián)合八段錦運(yùn)動(dòng)對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后心臟康復(fù)患者進(jìn)行觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)該運(yùn)動(dòng)不僅能降低氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平,提升左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及代謝能量(MET),減少心梗后并發(fā)癥的發(fā)生幾率，還能明顯改善PCI術(shù)后患者焦慮狀態(tài)及生活質(zhì)量。華麗等[30]將120例患者隨機(jī)分為PCI術(shù)后常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組和常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上結(jié)合坐式八段錦運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的治療組，研究發(fā)現(xiàn)八段錦組患者術(shù)后生活自理能力的恢復(fù)(ADL)、心理狀態(tài) (SAS)及住院滿(mǎn)意度明顯優(yōu)于對(duì)照組 (P<0.05)，認(rèn)為八段錦康復(fù)療法能夠有效改善PCI患者的生活自理能力和焦慮的心理狀況。

4.2 反射療法

反射療法是一種通過(guò)對(duì)全身反射區(qū)的按摩，刺激經(jīng)絡(luò)，從而調(diào)和氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，平衡臟腑虛實(shí)陰陽(yáng)，以防治和調(diào)理某些疾病的方法。當(dāng)一個(gè)反射點(diǎn)或反射區(qū)受到刺激時(shí)，身體細(xì)胞就會(huì)通過(guò)相應(yīng)的神經(jīng)、組織產(chǎn)生反射作用，從而達(dá)到改善血液和能量循環(huán)、減少緊張、鎮(zhèn)靜精神狀態(tài)、增強(qiáng)免疫力、促進(jìn)幸福感的作用[31]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)回顧和分析顯示[32]，反射療法對(duì)心血管介入后焦慮的患者有較好的療效。馬紅雷研究發(fā)現(xiàn)[33]，以推、拿、按、揉等足部反射療法作用于關(guān)節(jié)和穴位可以減輕CABG術(shù)后患者焦慮程度以及穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

4.3 其他療法

張玉梅等[34]采用音樂(lè)療法聯(lián)合早期運(yùn)動(dòng)方法，將300例CABG術(shù)后患者隨機(jī)分為接受常規(guī)治療和護(hù)理的同時(shí)給予音樂(lè)療法聯(lián)合早期運(yùn)動(dòng)的試驗(yàn)組和僅接受常規(guī)治療和護(hù)理的對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)術(shù)后試驗(yàn)組焦慮、抑郁評(píng)分均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，認(rèn)為音樂(lè)療法聯(lián)合早期運(yùn)動(dòng)方法適用于CABG患者術(shù)后焦慮抑郁狀態(tài)的改善。宮小歡[35]將60例PCI術(shù)后患者隨機(jī)分為給予規(guī)范化西醫(yī)藥物治療的對(duì)照組和在規(guī)范化西醫(yī)藥物治療基礎(chǔ)上加用針刺和音樂(lè)治療的治療組，結(jié)果顯示，針刺結(jié)合音樂(lè)療法能顯著降低冠心病PCI術(shù)后患者的中醫(yī)癥狀積分和癥狀自評(píng)量表(SCL-90)評(píng)分,改善患者的中醫(yī)癥狀和焦慮、抑郁、恐怖和軀體化等心理狀況。

5 小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，血運(yùn)重建術(shù)無(wú)疑是挽救冠心病患者的里程碑式技術(shù)，為提高冠心病患者的生存率和生存質(zhì)量做出了重大貢獻(xiàn)。然在“雙心醫(yī)學(xué)”模式的診療下，兼顧患者術(shù)后的負(fù)性精神心理問(wèn)題也是不容忽視的。近些年，中醫(yī)藥在治療冠心病PCI、CABG術(shù)后伴焦慮抑郁方面取得了諸多進(jìn)展，在臨床深入研究中擇選出眾多有效方藥，旨在改善患者術(shù)后生存質(zhì)量及臨床指標(biāo)等預(yù)后情況具有重大意義。但目前中醫(yī)治療該疾病主要以經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)為主，藥物治療及非藥物治療方法眾多且雜亂，其證候規(guī)律也因缺少科學(xué)、系統(tǒng)、完整的臨床研究而尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。期待今后有循證醫(yī)學(xué)研究為其提供可靠的依據(jù)，能夠更加完善和規(guī)范的臨床辨證治療體系和療效評(píng)價(jià)體系。相信隨著人們對(duì)本病重視程度的提高、臨床研究的深化，中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)將發(fā)揮的愈加明顯。