凃晉文論治血管性癡呆臨證經驗*

陳 博 陳 俊 凃晉文

1 浙江衢化醫院 浙江 衢州 324004

2 湖北省中醫院 湖北 武漢 432500

血管性癡呆(VD)是指由各種腦血管病引起的認知功能障礙臨證綜合征，它是一種慢性進行性智能衰退的器質性病變，治療效果較差，是神經內科常見病，約占我國老年人癡呆的60%左右[1]。凃晉文主任醫師系湖北省中醫大師，第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫內科臨床、教學、科研工作50余年，對腦病疑難病疾病的診治有較深造詣，特別在治療老年性癡呆方面臨證經驗豐富，療效顯著?，F將其辨治老年血管性癡呆(VD)的學術經驗介紹于下。

1 病因病機

中醫古文獻中雖無VD之病名，凃師根據VD的癥狀，認為其可歸屬于中醫學“癡呆”“呆病”“文癡”等病癥的范疇[2]。中醫學認為腦為奇恒之府，由諸髓匯集而成?！端貑枴っ}要精微論》云：“頭為精明之府?！睆堉韭斪椋骸爸T陽之神氣，上會于腦，故頭為精髓神明之府。”《靈樞·海論》云：“腦為髓之海?！薄端貑枴の迮K生成》云：“諸髓者，皆屬于腦。”這些為最早關于腦為髓之總匯，有主宰精神思維作用的記載。后世醫家進一步發揮，明代李時珍在《本草綱目》謂：“人之記性皆在腦中。”《醫林改錯》謂：“靈機記性在腦。”進一步描述了腦的生理功能關系到人的智能問題。關于癡呆、健忘的證候，《靈樞·決氣》篇還記載“腦髓消”的病變，漢代《華佗神醫秘傳》首次提出“癡呆”病名，《傷寒論》有“久瘀血，故令人善忘”的論述。后世醫家言之更詳細，如《景岳全書》云：“或以郁結，或以不遂，或以思慮，或以疑惑，或以驚恐而致癡呆，言辭顛倒，舉動不經……其證千奇百怪，無所不至?！薄夺t方集解》云：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”《辨證錄》云：“呆病之成，必有其因，大約其始也，起于肝氣郁，其終也，由于胃氣之衰，肝郁則木克土而痰不能化，胃衰則土不制水而痰消，于是痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣?！庇衷疲骸叭擞欣夏甓鴿u忘者，近事多不記憶，雖人述其前事，憂若茫然，此真健忘之極也。人以為心血之涸，誰知是腎水之竭乎!”古人在中風與癡呆的因果關系方面也早有認識。如《靈樞·調經論》有“血并于下，氣并于上，亂而善忘”的記述；《臨證指南醫案》指出：“中風初起，神呆遺尿，老人厥中顯然?！薄峨s病源流犀燭·中風》提出了“中風后善忘”的觀點，明確指出了中風與癡呆的關系，是中醫較早有關VD的記載[3]?！夺t林繩墨》云“夫人身之血氣也，精神之所依不正常者”，乃“氣血凝滯，腦氣與臟腑氣不接也”。還認為“高年無記性者”是腦髓漸空的關系。根據上述論述，凃師認為，本病的病位在腦，與年老精血虧虛、髓?？仗?、七情內傷、痰阻血瘀、臟腑陰陽氣血功能失調等因素有關。

2 選方用藥

中醫古籍文獻中，關于本病的治療方藥有不少記載。如《備急千金要方》的開心散“治好忘”，藥物為遠志、人參、茯苓、石菖蒲等?！毒霸廊珪氛J為治療呆病“服蠻煎最穩最妙”。主要藥物為生地、麥冬、芍藥、石菖蒲、石斛、丹皮、茯神、陳皮、木通、知母等。《石室秘錄》用人參、柴胡、當歸、石菖蒲、酸棗仁、半夏、白芍、甘草、膽南星、郁金、神曲、淡附子、茯苓等藥。近代有用《東垣試效方》中益氣聰明湯的治驗，此方有人參、生黃芪、升麻、蔓荊子、白芍、黃柏、甘草等藥。凃師根據古人用方經驗，結合自身臨證體會，自訂治療VD驗方，基本方為：生黃芪、太子參、淫羊藿、制首烏、白芍、麥冬、酸棗仁、茯神、丹參、桃仁、丹皮、黃柏、甘草、石菖蒲、蔓荊子。方中黃芪、太子參益氣補虛；淫羊藿、制首烏填精益髓；白芍、麥冬、酸棗仁、茯神養心安神；丹參、桃仁活血化瘀；石菖蒲、蔓荊子疏風通竅；丹皮、黃柏清退虛熱；甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏益氣填精、活血化瘀、疏風通竅之功。

3 病案舉隅

闕某某，男，73歲。2013年9月16日初診?；颊哂?年前腦基底節多發性腦梗死，經中西醫結合治療后右側肢體輕度活動障礙，逐漸健忘、記憶力減退，忘記住址，曾經走丟。觀其表情癡呆，聞其呼吸平穩，問其語音含糊不清，對答錯亂。家屬介紹咳嗽痰多，睡眠鼾聲如雷，大便三四日一行，干結如羊糞，常需用乳果糖或者開塞露等通便，小便余瀝不盡，時遺尿。平時嗜煙酒，既往有慢性支氣管炎60余年；高血壓病40余年，目前予“安博維、壓氏達”降壓，自訴血壓控制尚可；有糖尿病病史20余年，并發糖尿病足，現予門冬胰島素30針，早28u-中10u-晚20u，聯合二甲雙胍0.25g每日3次降糖，自訴血糖控制尚可。有骨質疏松病史10余年，予碳酸鈣D3、骨化三醇片及阿倫膦酸鈉片治療；有動脈粥樣硬化病史；有血小板偏高病史，骨髓增生異常綜合征（MDSRARS）考慮，予抗血小板聚集，補充維生素B6治療；有睡眠障礙史。查體：血壓155/76mmHg，神志清，發音含糊，應答可，伸舌居中，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，兩肺呼吸音稍粗，心律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，四肢末端感覺減退，右側肢體活動障礙，肌力3級，肌張力增高，左側肌力、肌張力正常，雙下肢糖尿病足，雙下肢皮膚色素沉著。舌胖大質紅紫、舌邊齒痕、苔白膩中黃，脈滑數。輔助檢查：頭顱MRI示（2013年1月22日）①兩側基底節區及半卵圓中心多發缺血梗死灶；②老年性腦改變，腦白質變性；四肢血管彩超（2013年9月10日）示雙側下肢動脈粥樣硬化伴斑塊形成，雙下肢靜脈血流緩慢，自發顯影；頸動脈血管彩超（2013年9月9日）示雙側頸動脈粥樣斑塊形成。中醫辨證為久病血瘀痰阻，氣陰兩傷。治擬活血化瘀，化痰通竅。處方：生黃芪、丹參各60g，麥冬、魚腥草各30g，白芍、桃仁、石菖蒲、決明子、茯神各15g，丹皮、酸棗仁、蔓荊子、大黃（后下）、浙貝各10g，黃連5g。7劑。服藥后，大便通利，咳嗽好轉，膩苔有所減退。原方去大黃，加益母草30g。連服60余劑。至2013年12月6日，患者癡呆好轉，記憶力可以認識家人，二便尚可，時自言自語，面色少華，形神呆滯，舌質淡、苔轉薄白，脈細無力。復查腦MRI示：明顯腦萎縮。中醫辨證為久病肝失調達，脾失運化，氣血生化之源不足，心血虧虛，神失所藏，元神之府功能失常。治擬調肝健脾，補益精氣，養心健腦，開竅醒神。處方：丹參、石菖蒲、制首烏、生黃芪各30g，淫羊藿、酸棗仁各15g，蔓荊子、茯苓、人參須各10g，砂仁（后下）、柴胡各6g。服用30劑后，睡眠明顯好轉，睡眠鼾聲減小，精神轉好，脈緩有力。前方加郁金、阿膠珠（烊化沖服）各10g。14劑?；颊呙嫔t潤，對答尚可，記憶力轉好，生活可以基本自理。再以本方制成丸劑，繼續服用半年后，恢復如常人。隨訪至今未見復發。

按：本案凃師始終以益氣活血、通竅醒神為主要治法，重用生黃芪，與淫羊藿配伍補益腎氣，石菖蒲與蔓荊子同用疏風、化痰、開竅。《神農本草經》認為蔓荊子“利九竅”，石菖蒲開心孔、補五臟、明耳目，《重慶堂隨筆》認為石菖蒲“舒心氣、暢心神、怡心情、益心志”?，F代研究顯示，二者均有鎮靜醒腦的作用。初診時，患者血瘀痰阻證較為明顯，故重用桃仁、益母草、浙貝、大黃加強化痰祛瘀之力。患者病情控制后，痰瘀之實邪漸去，表現為氣血虧虛明顯，故用人參須、阿膠珠等補益氣血?！渡褶r本草經》認為“人參安心神，定魂魄，止驚悸，開心益智”，另一方面患者長期患病，情緒不佳，易致肝氣不舒，故予以柴胡、郁金等疏肝理氣。隨證加減，達到同樣轉歸目的[4]。

此外，凃師在治療此患者時，也十分重視清心涼血。患者初診癥見煩躁易怒，面紅頭痛，心煩多慮，心悸口苦，舌紅、苔黃，脈弦數。凃師認為，此種癥候屬于年老精氣衰退，腦髓空虛，加上情志刺激，水不濟火，心腎不交，心火獨亢所致。故用黃連清熱瀉火?！渡褶r本草經》載黃連“久服令人不忘”。現代藥理研究也證實黃連為主可以治療血管性癡呆[5]。凃師在治療老年人血管性癡呆時，認為老年人陰虛火旺是其生理特點，而由于本病常伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，久病耗傷陰液，在病理上也容易出現陰虧虛熱的情況，故治療時，常喜用黃連、黃柏、丹皮等涼血、退熱、清心之品，往往起到較好的治療效果。