從陰陽(yáng)觀探討健脾法調(diào)節(jié)腫瘤自噬的作用*

朱 穎 楊京京 孫磊濤 沈敏鶴

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

自噬是一種重要的細(xì)胞代謝方式，早期抑制腫瘤發(fā)生，后期在腫瘤發(fā)展中有著復(fù)雜性和雙向性。筆者基于陰陽(yáng)觀探討健脾法在調(diào)節(jié)腫瘤自噬中的作用，淺述如下。

1 腫瘤自噬與中醫(yī)陰陽(yáng)觀

1.1 腫瘤自噬的概念及進(jìn)展：細(xì)胞自噬（autophagy），又稱Ⅱ型細(xì)胞死亡，是細(xì)胞為了減輕饑餓、缺氧等應(yīng)激，利用生物膜包裹自身需要降解的細(xì)胞器或代謝廢物，形成自噬體，被溶酶體降解的過(guò)程。自噬一般是細(xì)胞的一種自我保護(hù)機(jī)制，但在特殊情況下，相關(guān)基因的過(guò)度上調(diào)，也可以引起細(xì)胞死亡。腫瘤發(fā)生早期，由于細(xì)胞異常增生產(chǎn)生了受損的線粒體及有害產(chǎn)物，為了將其清除，故自噬增強(qiáng)。當(dāng)產(chǎn)物進(jìn)一步堆積，自噬過(guò)度激活，特異基因Atg5與抗凋亡蛋白Bcl-xL結(jié)合，活化Caspase，誘導(dǎo)凋亡，抵抗腫瘤發(fā)生[1]。然而在腫瘤后期，自噬卻在促進(jìn)生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移、凋亡、血管生成、代謝重排及免疫抑制等方面起著“雙刃劍”的作用。一方面，在人乳腺癌[2]等多種腫瘤中發(fā)現(xiàn)Beclin1的表達(dá)降低，提示在腫瘤中存在著自噬抑制。自噬底物p62的堆積可通過(guò)NF-κB通路促進(jìn)腫瘤發(fā)展[3]。另一方面，有些腫瘤細(xì)胞在進(jìn)展期仍保持了高自噬活性，如結(jié)腸癌細(xì)胞等[4]，可能是為了清除有害產(chǎn)物并獲取自身營(yíng)養(yǎng)能量。此外，晚期腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)過(guò)快，局部低氧誘導(dǎo)自噬，增加血管內(nèi)皮通透性，促進(jìn)VEGF的分泌[5]，加快血管生成，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移。從代謝上來(lái)說(shuō)，自噬抑制又導(dǎo)致線粒體功能受損，ATP釋放障礙，難以募集免疫細(xì)胞，無(wú)法有效免疫應(yīng)答[6]。

1.2 腫瘤自噬現(xiàn)象中的陰陽(yáng)觀：分述如下。

1.2.1 生理狀態(tài)：細(xì)胞自噬是陰陽(yáng)平衡的微觀表現(xiàn)，可清除體內(nèi)廢物，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)“陰平陽(yáng)秘”。《素問(wèn)·寶命全形論》曰“人生有形，不離陰陽(yáng)”，在細(xì)胞自噬中，“陰陽(yáng)”也包含了多種含義。在細(xì)胞正常的生長(zhǎng)代謝中，會(huì)發(fā)生細(xì)胞器衰老及損傷，細(xì)胞質(zhì)中蛋白質(zhì)錯(cuò)誤折疊，脂質(zhì)、核酸等亦出現(xiàn)損傷或多余等現(xiàn)象，這些物質(zhì)對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)不利，當(dāng)屬“陰”，其不斷堆積即“陰長(zhǎng)”。伴隨著“陰長(zhǎng)”則必有“陽(yáng)生”，故細(xì)胞自噬啟動(dòng)以降解廢物，同時(shí)產(chǎn)生小分子物質(zhì)并釋放能量，故屬“陽(yáng)”。當(dāng)自噬水平進(jìn)一步升高，“陽(yáng)生”過(guò)度，隨即進(jìn)入“陽(yáng)收陰藏”階段，自噬被抑制。而一旦前期“陽(yáng)生”至極，則直接轉(zhuǎn)為“陽(yáng)殺”，發(fā)生自噬性凋亡。在這個(gè)過(guò)程中，“陰”與“陽(yáng)”的“生長(zhǎng)收藏”恰好體現(xiàn)了其動(dòng)態(tài)平衡。

自噬的基礎(chǔ)水平主要受到mTOR和Beclin1信號(hào)通路的調(diào)控[7]。平素mTORC1活化，屬“陽(yáng)”，陽(yáng)主動(dòng)，主發(fā)散，故能影響周圍的分子，磷酸化ATG13而抑制自噬，低自噬水平對(duì)其自身來(lái)說(shuō)屬“陰”。當(dāng)細(xì)胞在應(yīng)激條件下，mTORC1的活性被抑制，由“陽(yáng)”轉(zhuǎn)“陰”，陰主靜，主收藏。去磷酸化的ATG13進(jìn)一步形成ATG13-ATG1-ATG17復(fù)合物，誘導(dǎo)自噬，自噬水平表現(xiàn)為“陰消陽(yáng)長(zhǎng)”。然后，細(xì)胞通過(guò)PI3K-Beclin1復(fù)合體召集ATG12-ATG5和ATG16多聚體及LC3，并通過(guò)后兩者促進(jìn)吞噬泡的伸展擴(kuò)張[8]，其中自噬特異性底物p62與LC3相互作用后滲入自噬體被降解。此時(shí)，細(xì)胞自噬處于高水平狀態(tài)，已屬“陽(yáng)”。在整個(gè)過(guò)程中，mTOR和Beclin1的活性與自噬的水平既對(duì)立又統(tǒng)一，處處體現(xiàn)了“陰”與“陽(yáng)”的相互轉(zhuǎn)化。

1.2.2 病理過(guò)程：在腫瘤發(fā)生早期，細(xì)胞異常增生導(dǎo)致“陰偏盛”，故自噬水平升高，“陽(yáng)長(zhǎng)”以清除癌前病變。當(dāng)代謝廢物進(jìn)一步堆積，則自噬被過(guò)度激活，誘導(dǎo)凋亡（屬“陰”），恰恰符合中醫(yī)學(xué)之“重陽(yáng)必陰”。腫瘤進(jìn)展時(shí)期，自噬紊亂，陰陽(yáng)偏衰。一方面，自噬不足為“陽(yáng)氣虧虛，內(nèi)生痰濁毒瘀”在微觀上的體現(xiàn)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言“陽(yáng)化氣，陰成形”，當(dāng)體內(nèi)脾陽(yáng)虛衰，“化氣”不能，則自噬降低，“陰成形”有余，則自噬底物、代謝廢物堆積，通過(guò)相關(guān)信號(hào)通路促進(jìn)腫瘤發(fā)展，是謂“陽(yáng)虛陰盛”?！瓣幮啊倍逊e反過(guò)來(lái)又阻滯氣血，消耗陽(yáng)氣，導(dǎo)致臟腑功能衰退、免疫力持續(xù)下降。故脾陽(yáng)虛的患者在臨床上表現(xiàn)為納差、便溏、乏力等。另一方面，有些進(jìn)展期的腫瘤細(xì)胞保持了高自噬活性，機(jī)體雖正氣不足，但癌邪肆虐，反過(guò)來(lái)“利用”自噬，清除腫瘤細(xì)胞在生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移中的阻礙，以保證自身存活。此時(shí)“陽(yáng)盛陰衰”，細(xì)胞死亡被抑制。腫瘤細(xì)胞奪取了正常細(xì)胞生長(zhǎng)所需的營(yíng)養(yǎng)及能量，故臨床上脾陰虛的腫瘤患者表現(xiàn)為皮膚黯淡、煩躁、消瘦等。

2 脾虛導(dǎo)致自噬紊亂促進(jìn)腫瘤

2.1 脾之陰陽(yáng)：《素問(wèn)·金匱真言論》曰：“人身之臟腑中陰陽(yáng)，則臟者為陰，腑者為陽(yáng)?！惫势Ⅲw應(yīng)屬陰。而論脾之功能，脾主運(yùn)化、升清，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》指出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！蔽傅母煨枰⒅幰哄?rùn)，加之脾陽(yáng)溫煦、推動(dòng)，故脾臟功能屬陽(yáng)。綜合來(lái)看，“脾體陰用陽(yáng)”，陰陽(yáng)雙方互根互用，保持動(dòng)態(tài)平衡。若脾“陽(yáng)”功能失常，一來(lái)運(yùn)化無(wú)力，氣血生化之源不足，后天之根本受損；再者升清障礙，正氣無(wú)從發(fā)散，各個(gè)系統(tǒng)失去顧護(hù)而致邪氣易犯；三來(lái)脾陰無(wú)所制約，寒濕積聚，聚而成痰。而當(dāng)邪中脾臟，傷及脾陰，濡養(yǎng)障礙，脾陽(yáng)失守，亦會(huì)造成陰陽(yáng)失調(diào)。因此《諸病源候論》提出：“凡脾胃不足，虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病。”認(rèn)為脾氣不足則積聚叢生，脾虛之陰陽(yáng)失調(diào)是腫瘤發(fā)病的重要病機(jī)。

2.2 脾虛與腫瘤自噬：《金匱要略》云“四季脾旺不受邪”，脾臟陰陽(yáng)自和，機(jī)體則能抵御外邪。腫瘤發(fā)生早期，不論是自噬增強(qiáng)，或誘導(dǎo)凋亡，都尚在“脾旺”階段，能自主調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡，達(dá)到抗腫瘤的目的。但在晚期，脾氣衰微，陰陽(yáng)失調(diào)，任何一方的不足都將導(dǎo)致自噬促進(jìn)腫瘤進(jìn)展。脾陽(yáng)虛者水谷精微失于布散，或生濕聚痰，或釀濕成毒，或阻遏氣血，日久則痰濕毒相搏，是以正虛為本，夾有“陰邪”[9]，結(jié)為腫瘤，機(jī)體本該調(diào)動(dòng)陽(yáng)氣，誘導(dǎo)自噬來(lái)將其清除。然脾陽(yáng)虛則“化氣”障礙，自噬不足。脾陰虛者濡養(yǎng)不足，營(yíng)養(yǎng)缺乏，腫瘤細(xì)胞為求自保，又會(huì)提高自噬活性，釋放能量供自身生存。再者，脾陰脾陽(yáng)俱虛者，無(wú)以滋養(yǎng)后天正氣，更易致整體陰陽(yáng)失調(diào)。研究表明，脾虛者體內(nèi)存在免疫抑制和慢性炎癥[10]，給腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移營(yíng)造了合適的環(huán)境。

3 通過(guò)健脾法調(diào)節(jié)腫瘤自噬

在腫瘤治療過(guò)程中細(xì)胞自噬也有雙向性。一方面，自噬清除癌前病變，或促進(jìn)腫瘤細(xì)胞死亡，起到抗腫瘤的目的。吳堅(jiān)等[11]使用健脾養(yǎng)正消癥方對(duì)裸鼠胃癌移植瘤細(xì)胞實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組高、低劑量均出現(xiàn)Beclin1、LC3表達(dá)明顯上調(diào)，胃癌細(xì)胞增殖降低，證明健脾法抗腫瘤可能與增強(qiáng)自噬相關(guān)。另一方面，自噬會(huì)引起放化療耐藥[12]，可能是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞放化療后自噬增強(qiáng)，得以清除因輻射、細(xì)胞毒性而受損的細(xì)胞器，提高腫瘤細(xì)胞適應(yīng)性。相反，清除腫瘤細(xì)胞及自噬產(chǎn)物的同時(shí)，正常細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也被消耗，故臨床上放化療患者多為脾陰虛證。因此，抑制自噬可以提高放化療的敏感性，自噬底物的異常堆積相當(dāng)于滋陰，使腫瘤細(xì)胞增殖受阻而起到抗腫瘤作用。張瑞娟等[13]以胃腸清組方作用于對(duì)奧沙利鉑耐藥的HCT116結(jié)腸癌細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)Beclin1、LC3表達(dá)下調(diào)，證明了健脾法可以通過(guò)抑制自噬逆轉(zhuǎn)結(jié)腸癌耐藥。脾虛對(duì)腫瘤自噬影響的雙向性隨腫瘤的階段及微環(huán)境的變化而不同，故健脾法的抗腫瘤機(jī)制也隨之改變。當(dāng)體內(nèi)脾陽(yáng)虧虛，痰濁邪毒積聚時(shí)，扶陽(yáng)（促進(jìn)自噬）以驅(qū)邪；當(dāng)脾陰不足，放化療抵抗時(shí)，滋陰（抑制自噬）以阻礙增殖，從而維持陰平陽(yáng)秘的微環(huán)境，實(shí)現(xiàn)抗腫瘤作用。

4 結(jié)語(yǔ)

腫瘤自噬是把“雙刃劍”：早期清除廢物或誘導(dǎo)凋亡，抑制腫瘤發(fā)生；后期卻通過(guò)血管生成、誘導(dǎo)耐藥等機(jī)制促進(jìn)腫瘤進(jìn)展。從陰陽(yáng)觀看，脾陽(yáng)虛則自噬降低，有害產(chǎn)物堆積；脾陰虛則濡養(yǎng)不足，誘導(dǎo)自噬，提高腫瘤細(xì)胞適應(yīng)性，導(dǎo)致耐藥；脾陰陽(yáng)兩虛則免疫抑制，微環(huán)境改變，利于腫瘤發(fā)展。若脾氣充盛，則陰陽(yáng)平和，自噬向維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)的方向發(fā)展，故健脾可作為防治腫瘤之大法。然而，細(xì)胞自噬雙向性的利弊界限不明，健脾法對(duì)腫瘤自噬的作用仍尚未完全明確。因此，我們需要從陰陽(yáng)觀把握腫瘤自噬，運(yùn)用健脾法調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，并結(jié)合現(xiàn)代化生物技術(shù)，更精確地尋找靶向自噬的抗腫瘤藥物。